慢性硬膜下血腫的診斷及手術(shù)選擇

摘 要 目的：探討慢性硬膜下血腫的診斷和手術(shù)方法的選擇，提高療效。方法：回顧分析2002～2007年98例手術(shù)患者的臨床資料，顱骨鉆孔沖洗引流73例，開顱骨瓣成型血腫清除12例，穿顱沖洗引流8例，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)5例。結(jié)果：患者術(shù)后恢復(fù)均較好，臨床癥狀均有不同程度改善，術(shù)后慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)4例，并發(fā)顱內(nèi)出血1例，硬膜下積液3例，少量硬膜下積氣2例。結(jié)論：上訴4種術(shù)式均是治療慢性硬膜下血腫的有效方案，臨床上應(yīng)綜合考慮多種因素，采取個(gè)體化的治療，顱骨鉆孔引流仍是慢性硬膜下血腫最常用的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞 慢性硬膜下血腫 手術(shù)

AbstractObjective:To discuss the diagnosis and choice of operation of chronic subdural hematoma(CSDH)，so that we can improve curative effect.Methods:We have a retrospective analysis on the clinical data of 98 sufferer which had an operation from 2002 to 2007，of which 73 were drill skull a hole to flushing drainage，12 were clearing of intracranial hematoma，8 cases were pucture skull with a injector for flushing drainage，5 were operating under the nerval endoscopy.Results:All of the patients recuperate well postoperatively，all the clinical symptoms are meliorated at different degrees，4 of them recrudesce CSDH postoperative，1 supervene haemorrhage encephalic，3 hydrocele under the duramater，and 2 accumulate gas under the duramater.Conclusion:All the above are available precepts of CSDH，we should take a treatment separative when we colligate multifarious factors，the operation which drill skull a hole to flushing drainage is still the most common method.

Key wordsChronic subdural hematomasOperation

資料與方法

一般資料：2002年1月～2007年1月我院CSDH患者98例。其中男65例，女33例；年齡42～96歲，平均69歲。病程3周～18個(gè)月。有明確外傷史51例。臨床表現(xiàn)：頭昏、頭痛69例；輕度偏癱51例；意識(shí)淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降27例；反復(fù)惡性、嘔吐18例；癲癇12例；言語不清14例；意識(shí)障礙伴嘔吐8例。血腫位于左額顳頂部45例，右額顳頂部33例，右額部9例，雙側(cè)額顳部11例。

輔助檢查：98例患者術(shù)前均行CT檢查。其中CT增強(qiáng)掃描5例，MRI檢查9例，非分隔型73例。其中雙側(cè)CSDH11例，表現(xiàn)為內(nèi)板下新月形低密度或等密度影，9例等密度影行MRI檢查為短T1和長(zhǎng)T2證實(shí)。多田公式計(jì)算血腫量60～300ml，中線移位8～15mm。分隔型13例，中線結(jié)構(gòu)移位10～15mm。機(jī)化型12例，CT表現(xiàn)為右額顳頂部的梭形高密度影，邊緣有鈣化灶。

手術(shù)方式：顱骨鉆孔沖洗引流73例；開顱骨瓣成型血腫清除術(shù)12例；穿顱沖洗引流8例；神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)5例。

結(jié) 果

術(shù)后3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)所有病例進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和復(fù)查頭顱CT，按Markwalder標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無臨床癥狀和體征。Ⅱ級(jí)：頭痛、神志清醒、無計(jì)算力或（和）近記憶力減退。Ⅲ級(jí)：嗜睡、計(jì)算力或（和）近記憶力減退，輕度錐體束征。Ⅳ級(jí)：深昏迷、瞳孔不等大、去大腦強(qiáng)直。術(shù)后7天達(dá)Ⅰ級(jí)76例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)2例。1個(gè)月復(fù)查CT復(fù)發(fā)2例，3個(gè)月復(fù)查CT復(fù)發(fā)2例。3天復(fù)查CT顱內(nèi)少量硬膜下出血1例，少量硬膜下積氣2例，之后7天～1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT均吸收。7天復(fù)查CT硬膜下積液3例，之后3周復(fù)查CT均吸收。無死亡病例，無顱內(nèi)感染。

討 論

CSDH部分患者頭傷輕微，起病隱匿，并無明顯臨床癥狀和體征，僅表現(xiàn)為頭痛、頭暈，臨床癥狀和體征無診斷特異性。CT檢查是確診CSDH最簡(jiǎn)捷有效且無創(chuàng)性的方法，其陽性率＞90%。

手術(shù)治療是公認(rèn)的治療CSDH最有效的方法［1］。本組的手術(shù)方案為根據(jù)影像學(xué)檢查選擇手術(shù)方法。如CT顯示為低密度影，說明血腫期較長(zhǎng)，血腫液化比較完全，首選顱骨鉆孔沖洗引流。根據(jù)CSDH形成機(jī)制，單孔鉆顱引流術(shù)已被臨床證實(shí)為簡(jiǎn)單、安全、易操作、無嚴(yán)重并發(fā)癥且療效滿意的首選方法［2］。對(duì)液化較完全的血腫，因其能反復(fù)徹底將局部的纖維物質(zhì)及纖維降解產(chǎn)物盡可能地沖洗干凈，對(duì)防止血腫復(fù)發(fā)起到關(guān)鍵的作用［3］。

筆者認(rèn)為尤適于高齡、合并有心肺基礎(chǔ)疾病、入院有意識(shí)障礙伴嘔吐，病情較急的患者。

分隔型CSDH腔內(nèi)假膜形成，使血腫腔分隔成多個(gè)密閉小腔，血腫期較短，為等密度式混雜密度，有新近出血可能。術(shù)中單純用鉆孔引流常難以使血腫腔內(nèi)的血腫液沖洗引流干凈，從而導(dǎo)致患者神經(jīng)功能恢復(fù)不理想，復(fù)發(fā)率高。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，徹底清除血腫腔死角殘留血腫，止血，清除纖維束，破壞分隔，從而最大限度沖洗盡血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物。可明顯提高療效，降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。筆者通過操作體會(huì)，主張采用軟性神經(jīng)纖維內(nèi)鏡為佳。

血腫機(jī)化或者包膜肥厚者，血腫引流難以清除，難以使受壓的腦部膨起，應(yīng)果斷采用開顱骨瓣成型血腫清除。

參考文獻(xiàn)

1 楊朋范，王如密，江基堯，等.手術(shù)治療慢性硬膜下血腫318例.中華創(chuàng)傷雜志，2000，6:125.

2 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科技出版社，2005:442-443.

3 付一飛，吳若秋.慢性硬膜下血腫診治與治療經(jīng)驗(yàn).中華外科雜志，1992，30:740.