氣管切開術后再窒息原因分析及防治

資料與方法

一般資料：本組均為重度以上的燒傷患者，共39例，男28例，女11例；年齡18個月～71歲，14歲以下28例，15～59歲6例，60歲以上者5例。

氣管切開病因：3例為誤吞服強酸或強堿，5例為水泥窯塌陷時吸入大量高溫粉塵氣體，13例為頭面嚴重燒傷，18例吸入燃燒汽油、油漆、塑料、有機酸等化合物的有毒煙塵碎屑。

再窒息發生的時間：術后1小時～術后28天。

再窒息發生的原因：可由多種原因促發。最主要原因如下：①連續呼吸困難耽誤時間較長者，氣管切開后吸入高濃度大流量氧氣，血氧濃度驟升，而二氧化碳濃度驟降，導致突然窒息。②氣管口鼻咽喉部吸入性燒傷后，大量滲出液積聚于氣管套管處，壞死黏膜脫落或吸入粉塵碎屑與痰液黏結成固塊，粘附堵塞氣管套管。③氣管套管突然松脫扭轉，氣管套管囊向下滑脫而遮蓋管口。④大出血，血液或血凝塊堵塞氣管套管。⑤頸部皮下或縱隔氣腫壓迫氣管。⑥食管氣管瘺，消化液大量涌入氣管。⑦進食量多而快，流質或半流質流入氣管。⑧重度吸入性呼吸道燒傷致細支氣管或肺泡廣泛損傷并發呼吸窘迫綜合征（ARDS），顱腦外傷時有呼吸中樞損傷。

討 論

阻塞性嚴重呼吸困難時，患者血氧濃度極低，而二氧化碳濃度極高。一旦氣管切開，呼吸道通暢，如立即吸入高濃度大流量氧氣，則使血氧濃度極速升高而二氧化碳濃度急驟降低。因缺乏二氧化碳的適當刺激，在氣管切開后不久突然呼吸停止。亦可因肺部壓力驟減，毛細血管急速擴張致滲出液驟增，出現急性肺水腫窒息。延髓因長時間缺氧而衰竭。防治的關鍵是盡早做氣管切開，切開后適當控制呼吸1～2小時，嚴密檢測血中氧氣和二氧化碳的濃度及比例，令其逐漸恢復正常。

呼吸道吸入性燒傷，口鼻咽部會產生大量滲出液及脫落壞死黏膜，因會厭功能受損而不斷進入氣管，受損氣管亦有同樣病變。此外，喂食時量多而快，牛奶稀粥誤入氣管，如選擇的氣管套管口徑太小而又過于彎曲，或無“Y”型開口，插入氧氣管又較粗，則滲入夜無法及時排出，極易窒息。如合并感染，壞死組織會變多變黏稠。氣管套管下口受氣流沖擊，流速快，氣壓降低，分泌物的水分易蒸發而干結。防治要點是選好弧度適中，內徑夠大（以不壓迫氣管為宜）的“Y”型氣管套管，避免吸入熱空氣。濕化吸入空氣和呼吸道。

滲出高峰期切開氣管，回收期水腫消退，氣管套固定帶變得松弛，病人咳嗽時尤其是使用翻身床病人俯臥時，重力作用加嗆咳使氣管套管，脫出扭轉，致氣管移位變形而窒息。氣管氣囊亦會因久而向下滑脫，形成活瓣導致窒息，應及時拔管取出氣囊而恢復正常呼吸。

切開氣管周圍組織和氣管前筋膜過度分離，呼吸時氣體沿這些間隙進入皮下或縱隔而引起壓迫氣管的氣腫，以預防為主，一旦出現應及時排氣。術后大出血，早期多因頸部燒傷，病人頭不能后仰，氣管極難暴露，水腫使氣管位置變深，胸腔壓力升高，使頸部及甲狀腺血管怒張，易損傷甲狀腺頰部及周圍血管。或氣管切口低于第5個氣管環而損傷頸前靜脈叢。放置氣管套管時間過長，口徑太大，太彎曲會致氣管壁損傷。糜爛大出血，口鼻咽部黏膜壞死脫落胃管壓迫黏膜糜爛，牙出血均可侵入氣管致窒息。更危險而常見的是抽吸氣管內分泌物吸力過大、過頻，或開著吸機摘吸管，往往在氣管隆突處受阻，并使該處已受損的黏膜破損而使其下大血管破裂大出血。但只要加強操作的規范化，這些是可以減少或避免的。

食管氣管瘺是由于大量消化液和食物殘渣通過瘺口涌入呼吸道所致。如采用鉤尖針，將9號注射針頭，用血管鉗將針頭1/3彎向斜面背側卷成小鉤，與針體成30°。見痙攣變形氣管時，沿環狀軟骨下緣至甲環膜插入鉤尖針引導提拉下立即挑開氣管。可避免誤傷氣管后壁及食管壁所造成的食管氣管瘺。