經(jīng)食管心房調(diào)搏終止陣發(fā)性室上心動(dòng)過(guò)速療效觀察

資料與方法

1998年2月～2007年10月就診的51例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)患者，靜脈注射普羅帕酮組(對(duì)照組)28 例，其中男13例，女15例，年齡 19～55歲，平均31.9±9.0歲。經(jīng)食管心房調(diào)搏組(治療組)23例，男7例，女14例，年齡 21～58歲，平均33.1±8.7歲。兩組年齡、病程差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

方法：對(duì)照組每次給予普羅帕酮1～1.5mg/kg，加入5%葡萄糖液20ml中10分鐘內(nèi)緩慢靜脈注入，常規(guī)首劑量70mg，10分鐘后不轉(zhuǎn)復(fù)給予第2劑，靜注總劑量不超過(guò) 210mg。治療組［1］經(jīng)鼻孔送入 2～4極食管電極，電極插入深度按照(受檢者身高cm+200)/10計(jì)算，同時(shí)選擇食管導(dǎo)聯(lián)心電圖上P波正負(fù)雙向或P波振幅最高處即固定導(dǎo)管，接DF-4A型心臟電生理刺激儀，調(diào)搏輸出電壓15～25V，采用超速抑制法(以基礎(chǔ)刺激S1的頻率，高于自身心率30～50次/分，持續(xù)起搏10～30秒，在調(diào)搏中如刺激脈沖S1奪獲了心房心室即關(guān)機(jī)觀察)或程控期前刺激法(以略快于自身心率的頻率起搏心房，以每8次脈沖后發(fā)生早搏脈沖S2，造成不同聯(lián)律的房性早搏，以10毫秒步長(zhǎng)逐次期前刺激，如中止 PSVT 則停機(jī)觀察)發(fā)放脈沖刺激。

觀察指標(biāo)：觀察兩組的療效及不良反應(yīng)。轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律為治療有效，否則為治療無(wú)效。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料用X±S表示，均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

治療組21例PSVT治療有效(91.30%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近［2］，2例無(wú)效(8.70%)，3例轉(zhuǎn)復(fù)前出現(xiàn)短陣心房顫動(dòng)(13.04%)，后自行轉(zhuǎn)為竇性心律。對(duì)照組24例PSVT治療有效(85.71%)，4例治療無(wú)效(14.29%)，6例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，2例血壓下降，2例出現(xiàn)竇性停搏，心電監(jiān)護(hù)上出現(xiàn)3秒的長(zhǎng)間歇，1例出現(xiàn)心房顫動(dòng)，上述不良反應(yīng)經(jīng)停藥或?qū)ΠY處理后均消失，不良反應(yīng)率39.29%。兩組治療有效率差異無(wú)顯著性，P＞0.05；而不良反應(yīng)發(fā)生率治療組明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性，P＜0.05。

討 論

食管心房調(diào)搏治療PSVT的機(jī)制：①脈沖刺激有較多的機(jī)會(huì)侵入折返途徑的一部分，使這部分心肌提前除極，從而切斷折返途徑，終止PSVT發(fā)作。②對(duì)異位自律性增高的PSVT，由于脈沖刺激引起心臟迷走神經(jīng)興奮，釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致細(xì)胞外K+的積聚，從而降低心肌興奮性，抑制異位興奮灶，終止PSVT發(fā)作。

普羅帕酮屬于1c類廣譜抗心律失常藥物，具有細(xì)胞膜穩(wěn)定作用，能抑制心肌細(xì)胞Na+快內(nèi)流，降低動(dòng)作電位0相最大上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)速度；輕度延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，提高細(xì)胞膜閾電位，降低心肌細(xì)胞自律性，阻斷折返，抑制觸發(fā)活動(dòng)，達(dá)到治療PSVT的目的。由于其具有β-受體阻滯作用及對(duì)整個(gè)傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用，常常帶來(lái)許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)；另外，由于抗心律失常藥物的致心律失常作用，可引起新的更加嚴(yán)重的心律失常。

本組結(jié)果顯示，食管心房調(diào)搏終止PSVT安全性強(qiáng)，對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌收縮力無(wú)抑制作用，故對(duì)有傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙及心功能不全的病人，更具有優(yōu)越性。而普羅帕酮終止PSVT，不良反應(yīng)發(fā)生率高，且比較嚴(yán)重，與食管心房調(diào)搏組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，臨床應(yīng)用受到一定限制。對(duì)行食管心房調(diào)搏終止PSVT失敗者，應(yīng)注意：①導(dǎo)管安置不當(dāng)(食管電極導(dǎo)管安置未到位或?qū)Ч艽蛘邸⒈P曲致電極距心臟太遠(yuǎn))；②起搏電壓過(guò)低(起搏電壓在閾值電壓以下，不能有效奪獲)；③起搏頻率過(guò)低(心動(dòng)過(guò)速折返環(huán)之終止窗口太窄時(shí)，低頻率起搏的電脈沖侵入幾率減小，故不易終止，此時(shí)宜增大起搏頻率)；④起搏時(shí)間不足(起搏時(shí)間太短時(shí)，起搏電脈沖侵入折返環(huán)的幾率低，宜試行增加起搏時(shí)間)；⑤誤判心律失常類型(如將室速誤判為室上速伴差異而作心房起搏試圖終止之)。

參考文獻(xiàn)

1 張清華，崔俊玉.食管心房調(diào)搏電生理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.11-59.

2 王志鵬，申新林，田東欽，等.食管心房調(diào)搏超速抑制終止室上性心動(dòng)過(guò)速52例報(bào).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2003，23(3):155.