外科急診手術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制及預(yù)防性治療

關(guān)鍵詞 急診手術(shù) 發(fā)病機(jī)制 預(yù)防性治療

資料與方法

一般資料：2年內(nèi)我科共收治較大外傷急診手術(shù)病人55例，以腹部刀刺傷及車輛肇事為主，年齡18～55歲，其中男48例，女7例。腹部外傷41例，胸部外傷9例，胸腹聯(lián)合傷5例。其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍5例。主要表現(xiàn)為：術(shù)后上腹部疼痛、嘔血或胃腸減壓管內(nèi)有新鮮血液等。

預(yù)防性治療：術(shù)后病人均給予質(zhì)子泵抑制劑或抗酸劑、止血、積極抗感染等治療。必要時(shí)給予及時(shí)輸血以改善胃內(nèi)血流供應(yīng)。

結(jié) 果

經(jīng)上述治療，均可治愈。無穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)制如下。

神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)：由應(yīng)激原激活的神經(jīng)內(nèi)分泌成分包括由交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）［1］和加壓素的釋放，以及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的分泌，并促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的分泌。目前認(rèn)為下丘腦-垂體-腎上腺軸通過作用于靶器官-胃腸，造成胃壁細(xì)胞或主細(xì)胞中胃酸及胃蛋白酶-胃黏膜的攻擊因子分泌增多，從而引起應(yīng)激性潰瘍。

胃黏膜微循環(huán)障礙-胃黏膜血流量減少：目前認(rèn)為胃黏膜微循環(huán)障礙是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的主要病理生理改變。甚至在沒有胃酸分泌的情況下，由胃灌注造成的局部缺血也可以引起幽門和胃體部的黏膜損傷。如果僅是短暫的黏膜缺血，導(dǎo)致的會(huì)是黏膜損傷而不是出血。應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，同時(shí)糖皮質(zhì)激素分泌增加，它增加兒茶酚胺收縮血管的作用，從而引起內(nèi)臟血流量減少、胃腸黏膜缺血、缺氧。內(nèi)皮細(xì)胞通過產(chǎn)生前列環(huán)素（PGI2）對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用而防止胃黏膜的損傷。PGI2有很強(qiáng)的收縮血管的作用，故可維持胃黏膜的血流量，并阻止血小板的凝集和增加胃黏膜微循環(huán)的滲透性。由活化的中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，可阻止內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生PGI2，就造成胃黏膜血流量的減少，并形成胃黏膜的損傷。

氧自由基的作用：應(yīng)激時(shí)，兒茶酚胺的升高可通過多種途徑激活并產(chǎn)生大量的活性氧，可使膜質(zhì)過氧化。

胃腔內(nèi)H+向胃黏膜內(nèi)反向彌散：試驗(yàn)證明，胃腔內(nèi)H+濃度越高，黏膜病變?cè)絿?yán)重。多數(shù)應(yīng)激狀態(tài)下，胃酸的分泌受至抑制，但因黏膜屏障功能減弱，不能及時(shí)運(yùn)走返流的H+，使胃黏膜內(nèi)H+濃度增加，加速了應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 

應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防性治療包括以下幾方面：①H2受體拮抗劑：H2受體拮抗劑用來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，目前在臨床較為常見，但對(duì)壁細(xì)胞抑制作用不同，其中以西咪替丁為代表的第一代H2受體拮抗劑作用最弱，其次是雷尼替丁和法莫替丁。②質(zhì)子泵抑制劑(PPIS)：以?shī)W美拉唑?yàn)榇恚ㄌm索美拉唑、美索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑。是目前為止發(fā)現(xiàn)的抑制胃酸作用最強(qiáng)的藥物［2］，它通過不可逆的抑制胃內(nèi)壁細(xì)胞的H+-K+ATP酶而抑制胃酸的最終分泌。現(xiàn)被認(rèn)為是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物。 

外科急診手術(shù)的病人，術(shù)后采取積極的措施預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生非常重要。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)應(yīng)激性潰瘍將加重病人病情，甚至危及病人生命。而在明確其發(fā)生機(jī)制的前提下，選用合理有效的藥物則是關(guān)鍵。質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)該是首選的藥物，其不良反應(yīng)少，且藥物間相互作用少。而H2受體拮抗劑不能完全抑制胃酸分泌，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不良反應(yīng)較大，故使用時(shí)宜短期應(yīng)用或不使用。

參考文獻(xiàn)

1 Carrasco GA，Van de Kar LD.Neuroendocrine pharmacology of stree.Eur J Pharmacol，2003，28463(1-3):235-272.

2 裘法祖，孟承偉.外科學(xué)，第4版.北京:人民衛(wèi)生出社，1995:436-437.