有限切口復位帶鎖髓內針治療脛腓骨骨折體會

資料與方法

我院2002年9月～2006年12月采用有限切口切開復位帶鎖髓內釘治療脛腓骨骨折27例，其中男19例，女8例，年齡22～57歲，平均38.5歲。其中閉合骨折21例，開放骨折6例。

手術方法：閉合骨折行骨牽引7～14天后手術，開放骨折一般行清創固定，也可行清創后同閉合骨折。手術沿著骨折端切開約3cm復位，并采用髕旁外側切口，取高位進針點開髓。助手保持骨折復位狀態下順行擴髓，成功后安裝髓內針，并常規操作安裝鎖釘。安放近端鎖釘前輕叩關節遠端，以使骨折端嵌緊。全部病例均采用靜力型交鎖。對骨折較大的骨塊復位后鋼絲或絲線捆扎固定，沖洗后并將開髓及擴髓的碎屑置斷端間。

術后處理：常規應用抗生素5～7天，麻醉恢復后下肢肌肉主動收縮，術后4周下床扶拐非負重功能鍛煉。術后12周完全負重活動。

結 果

全部病例均隨訪，平均1.7年。除2例術后隨訪時間較短外，其余均于半年內臨床骨性愈合，恢復勞動力，下肢活動正常，無感染及斷釘現象。

討 論

有限切口切開復位帶鎖髓內釘的優點：①是一種軸心彈性固定，更符合生物力學原理；②可以避免X線接觸，從而減少了醫患的射線損傷；③有限切口不剝離或少剝離骨膜，有效地 保護了骨干的血運，加之置骨骨折愈合快，愈合率高；④堅強的固定允許早期功能鍛煉，有利于功能的恢復，減少臥床并發癥。

手術體會：①定位系統安裝和檢查步驟必不可少，術前一定要將定位系統熟練安裝一遍以確保術中順利安裝。②術前內置物的選擇：術前測量健肢的長度，以脛骨結節至內踝間為髓內針的最大長度，髓內針的粗細則以骨干最細處髓腔寬度的X線測量的80%為準。③關于切口：手術切口以骨折端為中心，切開約3cm，顯露骨折端后，依據情況擴大或稍擴大，以保證復位，清理斷端間軟組織以利復位，術中不剝離骨膜，可以使手術盡量做到微創；脛骨開口于髕腱內沿，選擇高位進針點開髓；注意保護局部軟組織。④擴髓：采用手動擴髓，產熱少，對于內側骨皮質損傷小，且不會造成骨壞死。擴髓時盡量在復位下進行，一助手用持骨器夾持斷端，一助手牽引遠端保持復位狀態下，這樣即不會損失周圍軟組織，又能保證擴髓后髓內針能按同一方向放入而不致改變方向。擴髓的大小以大于髓內的1～2mm為準，若安放髓內針阻力較大，調整力線仍困難，可再擴大1mm，以確保置入時無阻力。有作者采用不擴髓治療，減少血供損失，其實擴髓的生物刺激能促進骨痂生長，有利于骨折愈合［1］。⑤安放鎖釘：只要正確的擴髓，良好的復位，順利無阻力的插入髓內釘加之正確的安裝瞄準器，安放鎖釘應該是不成問題的。但仍需注意，放置鎖釘定身把手前一定要用平頭起子刮去髓內釘小平臺上的骨屑，以防定位不準。而安放定身把手時必須觸及金屬感，并能向后方壓，否則有可能在髓內釘水平移位后未將其固定于準確位置，導致鎖釘安放失敗。對空心髓內釘可用鋼絲探針探查更確切。安放遠端鎖釘后輕扣遠側關節數下，或將髓內釘輕輕拔除少許，使骨折端緊密接觸，有利于術后骨折愈合。⑥是否改靜力為動力型：多數學者認為應于術后3～6個月拔除遠端鎖釘改為動力型固定，筆者的體會是全部用靜力型固定均能達到較好的愈合，無須二次拔出，可以減輕患者的經濟和心理負擔。⑦功能鍛煉：術后早期主動肌肉收縮，對穩定型術后1周疼痛消失后逐漸間斷負重功能鍛煉，對不穩定型骨折鼓勵早期非負重功能鍛煉，后期依據X線顯示骨痂生長情況逐漸負重鍛煉。

參考文獻

1 楊雍，劉長貴.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折不愈合延遲愈合.骨與關節損傷雜志，1998，13:269.