漂浮電極在急診床邊臨時(shí)起搏器植入中的應(yīng)用體會(huì)

資料與方法

2005年6月～2007年12月我院急診緩慢型心律失常患者16例，在搶救中因各種原因不能搬動(dòng)或情況緊急，實(shí)施了利用漂浮電極在床邊行緊急臨時(shí)起搏器植入手術(shù)，其中嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩4例，竇性停搏3例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，心臟驟停2例，房室傳導(dǎo)阻滯伴惡性室性心律失常2例。

主要器械的配置：可作為腔內(nèi)心臟起搏的漂浮電極、心臟臨時(shí)起搏器、5F或6F的普通動(dòng)脈鞘、心臟示波儀或心電圖機(jī)、除顫儀等。

方法：診斷明確后，迅速連接心電圖機(jī)或心臟示波儀，同時(shí)將心臟臨時(shí)起搏器打開，起搏閾值事先設(shè)定為5～10V，并檢查漂浮電極的球囊是否漏氣。以左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈作為電極的植入徑路，常規(guī)消毒鋪巾局麻后，以改良的Seldinger法穿刺選定的靜脈，成功后依次導(dǎo)入指引鋼絲、拔出穿刺針、插入擴(kuò)張管和套管，然后迅速插入漂浮電極，在球囊通過套管3cm后，用注射器向球囊充氣1～1.5ml，并關(guān)緊閥門以防漏氣，繼續(xù)向前推送漂浮電極。如以鎖骨下靜脈作為電極植入路徑，在電極送入38～40cm用注射器抽吸清球囊中的氣體，并將電極尾端與心臟臨時(shí)起搏器連接，觀察心臟示波儀或心電圖機(jī)和起搏信號(hào)，如心臟未能有效起搏，慢慢回抽漂浮電極，直到見到有效起搏。如果經(jīng)上述方法后心臟仍未能進(jìn)行有效的起搏，可將電極回抽10cm左右，再次用注射器向球囊充氣1～2ml，重復(fù)以上的步驟。如果見到有效的心臟起搏，逐步降低起搏電壓并測(cè)試閾值及其他起搏參數(shù)。如以頸內(nèi)靜脈作為電極植入路徑，亦用同樣的方法，但頸內(nèi)靜脈徑路的電極送入深度為32～34cm。股靜脈徑路電極送入的深度因身高的不同變異較大，需事先比較從穿刺點(diǎn)到心尖部電極行走的路徑長(zhǎng)度。起搏成功后，保留動(dòng)脈鞘的外套管并與臨時(shí)起搏電極一起固定，待患者病情稍穩(wěn)定后根據(jù)床邊胸片的X影像，確診起搏電極在靜脈系統(tǒng)中，方可退出外套管。

結(jié) 果

16例患者采用了漂浮電極進(jìn)行急診床邊臨時(shí)起搏器植入，總成功率94%。采用鎖骨下靜脈徑路的69%，成功率100%，采用頸內(nèi)靜脈徑路的31%，成功率80%。

討 論

本研究利用靜脈血液向心性回流的特點(diǎn)，漂浮電極的頂端氣囊在充氣的情況下，順著血液自然的由腔靜脈向右心房、右心室和肺動(dòng)脈漂流，如在右心室流出道或肺動(dòng)脈處抽掉漂浮電極的頂端氣囊中的氣體，電極在重力作用下與右心室流出道或肺動(dòng)脈壁相接觸，此時(shí)將電極與打開的臨時(shí)心臟臨時(shí)起搏器相連接并慢慢回抽電極，電極在經(jīng)過右心室流出道或右心室時(shí)，必將興奮心肌而使心臟起搏。術(shù)前事先打開臨時(shí)心臟起搏器并將起搏閾值調(diào)到5～10V，除了縮短起搏器的植入時(shí)間外，也是使心肌有效起搏所必須，術(shù)中如看到室早提示電極已在右心室。在起搏成功后，保留動(dòng)脈鞘的外套管并與臨時(shí)起搏電極一起固定，是為了防止誤穿動(dòng)脈系統(tǒng)，拔出外套管后發(fā)生大出血的可能。

研究表明，正常成人鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)至右心室心尖部的深度35～38cm，頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)至右心室心尖部的深度30～34cm［1］。如果按照本研究的方法，漂浮電極送入到規(guī)定的深度后，電極遠(yuǎn)端應(yīng)在右心室流出道或肺動(dòng)脈處，理論上應(yīng)該獲得滿意的起搏效果，除非先天性心臟病存在右向左的分流患者，電極可能誤入左心系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示采用，利用改良后的方法，快捷、有效、簡(jiǎn)便。利用改良的漂浮電極進(jìn)行急診床邊臨時(shí)起搏器植入的方法，搶救患者的成功率高，起搏可靠、方便、快捷，患者易于接受，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 陳國(guó)偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)，第1版.武漢:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:554.