重癥顱腦損傷合并腹部閉合傷的觀察護理

在多年的臨床護理觀察工作中，我們針對腦外傷病人的特點，做到“三勤一嚴”，即對病情勤詢問、勤觀察、勤分析、嚴格醫療護理規章制度。特別注意，意識、瞳孔、生命體征，有無腹痛、腹痛性質，有無壓痛、反跳痛、板狀腹等急腹癥體征，若有上述癥狀說明患者合并腹部閉合傷，如不及時發現和處理，常會導致嚴重后果。

通過臨床觀察，我們體會重癥顱腦損傷合并腹部閉合傷護理工作的關鍵是：①向了解情況的親屬或陪送人員詳細詢問致傷原因和受傷經過，判斷有無合并傷的因素。②注意病人的自然體位，除深昏迷患者除外，腹膜炎患者取側臥或平臥，兩髖屈曲姿勢，以降低腹肌張力，減輕痛苦。③除進行神經科觀察外，還應注意觀察患者的胸腹、腰背部，以便發現皮膚和軟組織損傷以及肋骨、脊柱骨折等情況。④腹部檢查著重注意壓痛、肌緊張、腸鳴音。患者意識不清情況下，可根據患者面部表情、掙扎回避、雙手拒按等判斷有無壓痛。⑤定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量以顯示病情動態變化。⑥熟悉腹部合并傷的病因、癥狀和體征。⑦觀察有無出血性休克，是肝脾等實質性臟器破裂出血所致。⑧注意有無急性腹膜炎征象，主要是腸管等空腔臟器破裂，內容物外溢，腹膜受化學刺激及污染所致。⑨對具有合并傷因素的患者應及時記錄嘔吐、排氣、排便、排尿等情況。⑩有腹部合并傷因素的患者在顱腦手術回來仍應細致觀察病情，當出現血壓、脈壓差和尿量下降趨勢時排除輸血補液不足的因素外，應及時提醒醫生作腹部檢查。

顱腦合并傷具特殊性和復雜性，在多年的臨床工作中，我們針對腦外傷合并傷病人的特點，除注意觀察是否存在合并傷及其他臟器損傷外，特別加強神經外科的病情觀察，針對神經外科特點注重觀察意識、瞳孔、生命體征和腦疝以及對病人的預后都起到了較好的作用。

顱腦損傷觀察護理

注重意識的改變：降低重型顱腦損傷的死亡率關鍵是早期作出顱內血腫的診斷，在腦疝出現之前及時手術。腦外傷病人入院后應首先注意觀察有無意識障礙及意識障礙的程度、發展趨勢，這是早期診斷顱內血腫、發現腦疝的重要環節。在原發性腦傷癥狀的基礎上，出現急性顱壓增高及腦受壓的特殊表現時，常是腦疝發生的先兆癥狀。另外，傷后意識障礙變化不穩定或出現昏迷后原瞳孔改變及其他神經系統定位損害體征等，均應考慮顱內血腫存在的可能，必須嚴密觀察，認真分析和及時向醫生報告。可以通過對話、呼喚和疼痛刺激判斷患者的意識程度、精神狀況及辨識力、記憶力、計算力和抽象思維能力，但是神經外科手術絕大多數采用全身麻醉，術后常常應用冬眠療法，因此，要正確區別全麻未醒、冬眠狀以及意識障礙。

生命體征觀察：頭部外傷后，在顱內血腫形成過程中由于急性顱內高壓，可有“一高二慢”，常常在顱內血腫所致腦疝的癥狀之前出現，一般在小腦幕切跡疝疝前出現呼吸深慢，枕骨大孔疝則可出現呼吸深規則或停止。在腦疝的中晚期脈搏慢而有力，收縮壓升高，脈壓差加大。上述情況應結合其他癥狀、體征，全面分析考慮。

瞳孔的改變：傷后繼發出現的瞳孔變化是診斷腦疝的可靠依據。單側瞳孔中度散大，對光反應減弱，并逐漸發展到單側瞳孔散大，對光反射消失，同時多伴有上瞼下垂和眼球運動障礙，提示顳葉溝回疝，壓迫同側動眼神經；雙側瞳孔散大，對光反應消失，眼球固定，昏迷程度加深，急性高顱壓晚期；雙側瞳孔大小多變，反復無常，多見于腦干周圍的貧血、水腫、損傷；單眼或雙眼瞳孔縮小，對光反射減弱，是由于腦疝早期，一側或雙側動眼神經受刺激；自發性動眼神經損傷，瞳孔散大在受傷時已出現，無進行性惡化。在觀察瞳孔變化時必須與以下情況鑒別：①冬眠藥物所致的雙側瞳孔縮小及光反射遲鈍。②室內光線暗或病人躁動時雙瞳可有散大，但對光反射敏感。③傷后原發性瞳孔散大可由視神經或眼神經誤傷所致。④眼部鈍傷可致外傷性散瞳。

四肢運動障礙：在不同部位的血腫中，肢體癱瘓在額頂部和顳部血腫出現較早，通常顳部血腫時肢體運動障礙和瞳孔變化幾乎同時出現，而前額部血腫時肢體運動障礙多不明顯。

生命體征：血壓、心率、呼吸可以反映生命中樞的功能及顱內壓力的改變。在腦損傷的情況下，血壓升高常提示顱內高壓，多見于腦水腫顱內出血。血壓下降則常提示循環功能不良。對于血壓過高或過低的患者，必須連續細致的監測，一般每15～30分鐘測量1次，連續8小時，平穩后改為1小時/次；脈搏慢而有力常見于顱內壓增高，脈搏細快常見于有效血容量不足。呼吸頻率不規則，深淺不一，常提示呼吸中樞受損。術后病人體溫會有所升高，但一般<38℃，術后1～2天恢復正常，不需特殊處理。若術后早期出現高熱則提示中樞性高熱，應給予物理降溫及冬眠降溫；如伴有WBC升高，則可能為感染性高熱，除了降溫還應抗感染治療。若雙側瞳孔不等大等圓且伴有“二慢一高”（呼吸慢、脈搏慢、血壓高）則提示可能發生腦疝。另外為降低腦代謝，減少腦耗氧量，多采用鎮靜治療，用藥前后生命體征的觀察也十分重要。

血氧飽和度（SPO2）的監測：腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦組織損傷的關鍵。充分給氧，減少呼吸無效腔和氣道阻力，可改善腦缺氧，可使顱內壓下降7.5～15mmHg。可根據不同血氧飽和度選擇氧流量，使給氧達到最理想的效果。SPO2在96%左右，可間斷吸氧或不吸氧；當SPO2在停止吸氧5分鐘后還能保持在90%時，可改為低流量吸氧；當SPO2低于85%時，應增加氧流量或持續大流量吸氧。

小 結

重癥顱腦損傷護理觀察是對腦損傷病人保存生命、提高生活質量的關鍵。根據顱腦合并傷具有其特殊性、復雜性、多變性的特點，要求現代創傷外科護理人員，不但要具有較高的顱腦專科理論水平和豐富的臨床護理經驗外，還應掌握其他專科知識及病情觀察，綜合分析臨床病癥，全面提高對疾病的判斷力，觀察腦外傷患者病情特點是否存在復合傷等，這是早期發現重癥征象及其他急癥先兆，對配合醫生盡早施治，挽救病人生命及對病人愈后具有關鍵性的意義。