心臟術后液體平衡的護理

心臟手術因麻醉、低溫、血流稀釋、失血、輸血等因素的影響，術后易造成體內水分過多和鉀、鈉、鈣等電解質紊亂，此時，常使用利尿劑，若利尿劑不能有效地增加尿量，體液潴留增加心臟負擔和引起組織水腫。若尿量增多而輸液量不足，則血容量減少，影響有效循環(huán)，甚至血壓降低。所以，心臟術后必須準確記錄液體出入量，觀察中心靜脈壓和化驗電解質等，調整輸液量和電解質成分，這對預防和及時治療術后并發(fā)癥及維持機體處于近乎生理狀態(tài)起著重要作用。2005年2月~2006年8月共行心臟手術68例，通過采取針對性護理措施，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

一般資料：收集心臟術后患者68例，其中男38例，女24例，年齡2~72歲，平均37歲，其中室間隔缺損26例，房間隔缺損17例，動脈導管未閉12例，法樂氏四聯(lián)征6例，風心病瓣膜置換術7例，術后住ICU最長5天，最短1天，平均3天。

結果：68例患者中，通過嚴格控制液體出入量，嚴密觀察電解質和中心靜脈壓，及時采取各種針對性措施，患者順利轉出ICU。

護 理

一般手術病人體液狀態(tài)的評估：主要參照病史、體檢和化驗報告等臨床資料，對體液狀況進行綜合評估。①手術麻醉前有較長時間（約8～12小時）的禁飲禁食；②麻醉前評價液體攝入量及成分，嘔吐或腹瀉的頻繁程度和持續(xù)時間、失血量、尿量和出汗程度；③明顯口渴感覺意味著血漿高滲透狀態(tài)和低血容量；④脫水時病人表現(xiàn)為皮膚彈性差、干燥、冷厥、靜脈管壁塌陷、眼球凹陷。當血容量降低＞15%～30%時，可因交感神經興奮而出現(xiàn)心率加快，血壓易受體位影響；⑤術前禁飲/食時間過久、發(fā)熱、氣管造口、術中體腔暴露時間長的患者，常因體液中水分丟失＞Na+丟失，造成高鈉血癥，此時應輸入乳酸林格氏液。⑥尿量＜0.5ml/(kg#8226;h)時應當增加輸液量，直到尿量達到或超過0.5ml/(kg#8226;h)，方可認為病人已處于較滿意的血容量或循環(huán)功能狀態(tài)；⑦Hct、Hb、BuN血中濃度升高，提示血液濃縮和/或低血容量；低BuN血漿濃度、貧血、低膠體滲透壓均意味著血管內水過多（高血容量狀態(tài)）可能；⑧低鉀血癥多見于長期禁食、胃腸減壓、腸梗阻、醛固酮增多癥及服用利尿藥而未充分補鉀鹽的患者。 

對于失血引起體液丟失的病人，液體治療或/和補充應遵循下列原則：①失血量達全身血容量20%～30%，可輸電解質溶液、代血漿、血漿、白蛋白液及濃縮紅細胞；②中度失血時單純輸注晶體液即可維持血容量，大量失血時則需輸入晶體液和濃縮紅細胞，或晶/膠體液和濃縮紅細胞，必要時（失血時超過全身血容量30%）應輸全血。若以晶體液替代血液輸注，應按每失血1ml補晶體液3ml計算，足量補充。膠體液和濃縮紅細胞或全血輸入量與實際輸入量之比約為1∶1；③失血量達全身血容量50%時，應加用濃縮白蛋白。若超過全身血容量的80%，除輸上述各種液體成分外，還需輸注凝血因子。

合理安排輸液順序：在輸液過程中，要根據(jù)病情需要安排輸液的順序，如病人有明顯的代謝性酸中毒，應先輸堿性藥物，相同的液體不應集中輸入。例如葡萄糖內不含電解質，在體內代謝后產生水，用量大而集中輸入體內，容易發(fā)生水中毒，所以應與含鈉溶液和碳酸氫鈉或乳酸林格氏液等配合或交替使用，并且應根據(jù)需要調節(jié)輸液速度。

準確記錄液體出入量：病人24小時液體出入量是制訂輸液計劃的重要參考，須準確測定，詳細記錄。出量中還要測計胃腸減壓、嘔吐物、各種引流量。入量中包括輸入液體及經口入折合液體量。出入量每小時記錄1次，每班小結1次，24小時累計總結1次。尿量維持在30ml/小時已屬正常，如達50ml／小時，則對排泄酸性代謝產物改善代謝性酸中毒更為有利，如病人無尿或尿量少于30ml／小時，靜脈補鉀應慎重，否則易發(fā)生高血鉀。

中心靜脈壓的監(jiān)測：中心靜脈壓主要反映當時心臟是否有能力排出回流到心內的血液，和血管床能否容納已經輸入的血液和液體。如血壓低，中心靜脈壓變低，說明血容量相對不足，一般應加快輸液和輸血，如血壓低而中心靜脈壓卻升高，反映心功能不全，應停止或減慢輸液，設法改善心功能，以防引起嚴重的心力衰竭和肺水腫等，中心靜脈置管處每日消毒更換貼膜，防止污染，導管接頭不能脫開，以免造成空氣栓塞。

電解質的監(jiān)測：因麻醉、低溫、血液稀釋、失血、輸血等因素影響，易造成鉀、鈉、鈣等電解質紊亂，因此應及時檢查電解質。低血鉀主要由鉀的丟失和鉀的轉移引起。低鉀時患者嗜睡、無力腹脹及心電圖改變，體外循環(huán)后的缺鉀，幾乎同時伴有一定程度的缺鈣。如果靜脈補鉀過急，而不同時補鈣，可引起血鉀過高的不良后果。治療上可針對原因改善循環(huán)功能，強心利尿，使鉀得以排出。低血鈉多數(shù)是輸液及人工心肺機的預充等造成的稀釋性低血鈉，或應用利尿劑，術中、術后為防止鈉水潴留而限制含鈉溶液的輸入，可發(fā)生真性缺鈉。低鈉癥時，可出現(xiàn)神志淡漠、無力、心率及血壓的改變，稱低鈉綜合

征，可根據(jù)血清鈉的數(shù)值，將10%氯化鈉加入5%葡萄糖靜滴，以補充鈉的不足。術后如輸入含鈉液體過多，可出現(xiàn)血鈉過高，有水腫、靜脈壓增高等情況，且增加心臟負擔，應該防止。

觀察病人的反應：由此可了解患者的各種電解質平衡紊亂情況是否有所改善，并衡量所采取的措施是否恰當。輸液中應觀察患者的精神狀態(tài)是否好轉，脫水癥狀是否減輕，尿量有否增加，血壓脈搏，呼吸情況及有無輸液及輸血反應。如在快速輸液過程中發(fā)現(xiàn)心律過速，呼吸急促，咳嗽，有血性泡沫痰，則有心力衰竭和肺水腫之可能，應立即停止或減慢輸液速度，同時通知醫(yī)師處理。本組病例無心力衰竭和肺水腫發(fā)生。

參考文獻

1 才文彥.外科學與護理.北京:人民衛(wèi)生出版社，1987，30-34.