聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油、西地蘭、速尿治療急慢性心力衰竭２４例報(bào)告

215321江蘇昆山市第六人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

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資料與方法

2007年1月～2008年7月采用硝酸甘油、西地蘭、速尿聯(lián)合應(yīng)用治療急慢性心力衰竭患者24例，其中男 9例，女15例；平均年齡70歲；高心病9例，肺心病7例，冠心病1例，心肌病4例，甲亢性心臟病1例，心臟瓣膜病2例；心功能Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例；病程1～2周。

治療方法：入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測(cè)。采用5%葡萄糖250ml中加入硝酸甘油5～10mg以5～10μg/分靜滴，以后根據(jù)血壓、心率每5～10分鐘增加5～10μg，同時(shí)西地蘭0.2mg入5%葡萄糖20ml中緩慢靜推，以及靜推速尿20mg。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：胸悶氣促消失或明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音消失或顯著減少，心功能改善≥Ⅱ級(jí)或心影縮小，心電圖心肌缺血消失或顯著減輕。②好轉(zhuǎn)：以上癥狀減輕或肺部啰音減少，心功能改善≥Ⅰ級(jí)。③無效：治療后無反應(yīng)或病情加重。

結(jié) 果

高心病9例，顯效8例，好轉(zhuǎn)1例，無效0例；肺心病7例，顯效5例，好轉(zhuǎn)2例，無效1例；原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病4例，顯效3例，好轉(zhuǎn)1例，無效0例；冠心病1例顯效；甲亢性心臟病1例顯效；心臟瓣膜病2例，顯效1例，好轉(zhuǎn)1例。顯效率79.16%，好轉(zhuǎn)率20.83%，總有效率為95.83%。

不良反應(yīng)：除出現(xiàn)1例血壓偏低外，無其他不良反應(yīng)，經(jīng)減慢滴速后，血壓恢復(fù)正常。

討 論

近年來，急性心力衰竭治療中，在利尿劑和強(qiáng)心藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，大大提高了治療效果，使以往認(rèn)為不可治的頑固性及難治性心衰變?yōu)榭芍巍Ｍㄟ^對(duì)24例急慢性心力衰竭患者的治療，發(fā)現(xiàn)加用硝酸甘油后可迅速顯著緩解心衰癥狀，且無明顯低血壓、心動(dòng)過速、頭痛、面紅等不良反應(yīng)。硝酸甘油是首先應(yīng)用于臨床的硝酸鹽類擴(kuò)血管藥物，能擴(kuò)張容量血管與阻力血管。它通過作用于血管平滑肌上特異性硝酸酯受體，以及通過影響前列腺素系統(tǒng)而擴(kuò)張血管^[1]，小劑量以擴(kuò)張靜脈為主，大劑量應(yīng)用才擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周阻力。硝酸甘油能減輕心臟的前負(fù)荷，使左室充盈壓下降，減輕肺瘀血。早期使用可保護(hù)缺血心肌，活療心功能不全^[2]。主要藥理作用是松弛血管平滑肌。硝酸甘油釋放氧化氮（NO），NO與內(nèi)皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環(huán)化酶，使平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸（cGMP）增多，導(dǎo)致肌球蛋白輕鏈去磷酸化，調(diào)節(jié)平滑肌收縮狀態(tài)，引起血管擴(kuò)張。硝酸甘油擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管床，以擴(kuò)張靜脈為主，其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性。治療劑量可降低收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，有效冠狀動(dòng)脈灌注壓常能維持，但血壓過度降低或心率增快使舒張期充盈時(shí)間縮短時(shí)，有效冠狀動(dòng)脈灌注壓則降低。使增高的中心靜脈壓與肺毛細(xì)血管楔嵌壓、肺血管阻力與體循環(huán)血管阻力降低。利尿劑的應(yīng)用，可排出過多的體液，既可減輕周圍組織和內(nèi)臟水腫，又可減少過多的血容量，減輕前負(fù)荷，以改善心功能。故適用于左、右心力衰竭患者及急性肺水腫者^[3]。

因此，硝酸甘油短期靜滴不僅可改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，而且可恢復(fù)缺血心肌的血供并縮小梗死灶范圍。硝酸甘油有改善心室的順應(yīng)性和心肌收縮的協(xié)調(diào)性，以及促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放作用，改善心臟做功。通過應(yīng)用硝酸甘油治療急性左心衰取得滿意療效，硝酸甘油價(jià)格低廉，普及較廣，可在基層醫(yī)院普遍推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 厲偉民，季巧英.硝酸甘油靜脈注射治療急慢性心衰61例臨床觀察.急診醫(yī)學(xué)，1996，5(4):235.

2 陳風(fēng)榮.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭治療的經(jīng)驗(yàn).中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1996，16(2):76.

3 醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校教材.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大聯(lián)合出版.