胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液

743000甘肅定西市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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摘 要 目的：探討胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效，并研究其作用機(jī)制。方法：選取結(jié)核性包裹性胸腔積液患者58例，胸腔內(nèi)注入尿激酶10萬(wàn)U。結(jié)論：胸腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，療效顯著，其作用機(jī)制為尿激酶激活纖維蛋白酶，降解纖維蛋白。

關(guān)鍵詞 尿激酶 纖維蛋白降解產(chǎn)物 結(jié)核性 包裹性胸腔積液

資料與方法 

2003年8月～2008年6月就診的258例結(jié)核性胸腔積液患者中，58例就診時(shí)間晚，病程超過(guò)1周且因不及時(shí)抽胸水，不規(guī)范抗結(jié)核治療，已經(jīng)出現(xiàn)包裹性胸腔積液，且B超定位范圍超過(guò)5cm×5cm×5cm的結(jié)核性多房分割的包裹性胸腔積液，其中包括結(jié)核性膿胸患者2例。女18例，男40例；年齡17～63歲，平均34歲，其中<15歲1例，為10歲結(jié)核性膿胸女童，>50歲5例，>60歲2例。病程20～90天，2例超過(guò)6個(gè)月，平均35天。

方法：規(guī)范抗結(jié)核治療，加用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松30mg治療，總療程 6～8周，胸水吸收后減量，膿胸患者不用激素；同時(shí)，以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)行胸膜腔穿刺，抽出適量胸水，經(jīng)穿刺針向胸膜腔內(nèi)注入用50～100ml生理鹽水稀釋的尿激酶10萬(wàn)U，然后囑患者在床上轉(zhuǎn)動(dòng)體位使尿激酶充分接觸纖維分隔，2 小時(shí)后再次胸膜腔穿刺抽胸水至不能再抽出胸水為止。次日再次胸腔抽液。如抽液順利，盡量1次將胸液抽凈；然后再次注入含尿激酶10萬(wàn)U的生理鹽水50～100ml；如抽液不暢或與估計(jì)積液量不符，亦再次注入含尿激酶10萬(wàn)U的 生理鹽水50～100ml，此后B超探查證實(shí)包裹部位蜂窩狀分隔溶解后再次胸穿直至B超定位不宜抽出為止。以上操作可視具體情況重復(fù)進(jìn)行，直至包裹范圍B超無(wú)法定位穿刺。治療前后檢測(cè)PT、APTT。

結(jié) 果 

58例中20例經(jīng)1次胸腔內(nèi)注射尿激酶2小時(shí)后，抽胸腔積液250～650ml，平均320ml，次日B超定位再次胸膜腔穿刺，基本抽凈胸腔積液后出院。23例經(jīng)2次尿激酶注射后基本抽凈胸腔積液，11例包裹范圍大、病程超過(guò)2個(gè)月的患者，3次以上胸腔內(nèi)注射尿激酶后反復(fù)胸穿抽胸水，5例基本抽凈胸腔積液，6例包裹范圍縮小至5cm×5cm×5cm以下后出院，1例65歲患者第2次胸腔內(nèi)注射尿激酶后出現(xiàn)血性胸水而停止治療，1例10歲結(jié)核性膿胸女童，2例病程超過(guò)6個(gè)月結(jié)核復(fù)治患者胸膜肥厚嚴(yán)重，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。該組平均住院14天，以上患者出院后均全程規(guī)范抗結(jié)核治療完成化療方案，且均于治療出院后每個(gè)月復(fù)查胸部X線或及胸部B超，有條件者復(fù)查胸部CT。每個(gè)月門(mén)診隨診，出院后繼續(xù)完成化療方案，1個(gè)月后隨訪，15例胸部X線提示患側(cè)肋膈角變鈍；3個(gè)月后9例患側(cè)肋膈角變鈍；6個(gè)月后8例肋膈角稍變鈍；治療結(jié)束時(shí)5例患者胸膜增厚范圍為5cm×5cm×5cm以下、無(wú)胸膜鈣化及支氣管胸膜瘺發(fā)生，1年后隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及胸膜鈣化者。治療前后凝血功能（凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間）檢查差異無(wú)顯著性改變。

為節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，治療組患者均行尿激酶胸腔內(nèi)注射治療。

討 論

結(jié)核性胸腔積液可導(dǎo)致包裹性胸腔積液^[1]，治療效果不佳，最終可致胸膜肥厚鈣化，甚至形成膿胸、支氣管胸膜瘺。尿激酶屬第一代溶栓劑，能非特異性地將纖溶酶原激活成纖溶酶，激活的纖溶酶可降解纖維蛋白。尿激酶可促進(jìn)纖維蛋白溶解，其不良反應(yīng)主要是出血^[2]。治療患者凝血功能監(jiān)測(cè)，無(wú)明顯異常，PT、APTT均無(wú)延長(zhǎng)現(xiàn)象，但纖維素分隔溶解良好，包裹性積液治療有效率100%。

尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸腔積液具有操作簡(jiǎn)便、安全、創(chuàng)傷小、局麻下在床旁就可完成操作，注入藥物后不需置管，減少感染風(fēng)險(xiǎn);術(shù)后即可自動(dòng)體位，減少臥床的痛苦，治療過(guò)程中出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間不出現(xiàn)異常等優(yōu)點(diǎn)，且療效確切，縮短住院時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用，適于推廣。

參考文獻(xiàn)

1 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:262-263.

2 周自永，王世祥.新編常用藥物手冊(cè).第3版.北京:金盾出版社，1998:789-790.