遲發性脾破裂３０例診治體會

713600陜西長武縣人民醫院

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資料與方法

1985～2008年5月收治遲發性脾破裂患者30例，男24例，女6例；年齡9～58歲，平均40.3歲。29例有明顯外傷史，1例病史不明，受傷原因：墜落傷12例，重物碰傷8例，擊打傷4例，車禍致傷5例，病因不明1例。受傷至確診時間：2～5天23例，5～7天4例，1個月1例，3個月1例，傷后時間不清1例，平均6天。損傷情況：包膜下血腫破裂24例，中央性破裂6例，均經B型超聲及CT、手術確診。

臨床表現：30例均有全腹痛、左上腹痛及壓痛，疼痛向左肩部放射18例，有低血容量休克21例，腹膜刺激征24例，移動性濁音25例。均行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血26例。并存傷：骨貧骨折12例，肋骨骨折17例，肋骨骨折并血氣胸5例，四肢骨折6例。

診斷和治療方法：診斷主要依據外傷史、臨床表現、腹部體征和診斷性腹腔穿刺、腹部B超及CT、胸部X線片。其中29例有明顯外傷史，30例均有典型的臨床表現和腹部體征。26例腹穿抽出不凝血液。28例B超檢查診斷為脾破裂，2例因B超不能確診，后經CT檢查后確診。5例行X線片檢查，提示左側膈肌抬高，后經B超檢查后而確診。30例均行脾切除術。術中見腹腔出血量大于500ml 23例，出現量少于1000ml 6例，1000～2000ml 1例。根據術中探查結果：脾包膜下血腫破裂24例，脾實質血腫破裂6例。

結 果

術后痊愈23例，術后并發粘連腸梗阻6例，經保守治療治愈3例，3例保守失敗，2例行腸粘連松解術，1例并合髖骨折。長期臥床致左下肢深靜脈血栓形成，轉上級醫院溶栓治療。

討 論

脾臟由于血運豐富，質地脆弱，在遭受外傷作用時，易受到損傷破裂，均占腹部損傷的 20%～40%^[1]。在所有脾破裂患者中，90%病人由于脾蒂、脾包膜，脾上未及實質損傷，短時間內腹腔持續大量出血，出現失血性休克，這類病人發病急、癥狀重，易引起人們重視，手術及時，術后效果好。

對有明顯外傷史，突發腹痛、昏厥、貧血、休克等的病人，有以下幾方面表現時，協助診斷^[2]：①突然出現左上腹痛，并漸蔓延至全腹，出現左肩放射痛，病人不能平臥，平臥后頭低足高位使左肩疼痛加劇者，應想到遲發性脾破裂可能，本組病人中有8例出現該癥狀。②血腹癥，腹腔積血出現腹部壓痛、反跳痛和肌緊張，叩診有移動性濁音，腹穿抽出不凝血液對診斷有決定性價值。本組30例病人行診斷性腹穿，有26例抽出不凝血液。③貧血外貌，血色素進行性下降者，應想到遲發性脾破裂的可能。④胸片檢查左側膈肌抬高、胸膜炎、胸膜肥厚、胸膜積液者^[3]，本組有5例病人因胸片提示左側膈肌抬高，經B超檢查而確診。

對有外傷史，貧血昏厥病人應重視B超和CT的檢查：B超是目前廣泛應用的無損傷檢查方法。操作簡便易行，可重復檢查，對脾破裂確診率達80%以上。本組有28例病人行B超檢查而確診，確診率達90%以上。CT檢查對脾臟輪廓顯示優良，對脾包膜的連續性、脾實質損傷確診率更高，達90%。本組2例病人因行B超檢查提示脾周包塊，腹腔積液后經CT檢查發現脾破裂而確診。

遲發性脾破裂行脾切除后，在防止出血感染同時，更應注重防止血栓性疾病和粘連性腸梗阻的發生。本組30例中，術后并發粘連性腸梗阻6例（20%）。因此，術后可使用促進腸蠕動的治療措施，防止腸粘連發生，可采取加用復方大承氣湯、灌腸等。

參考文獻

1 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，1999:1026-1027.

2 張華銘.外傷合并遲發性脾破裂31例臨床診治休會.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(1):122.

3 阮長山.延遲性脾破裂12例診治體會.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(8):137.