膽囊切除術(shù)后殘余“小膽囊”１５例診治體會(huì)

727200陜西銅川宜君縣人民醫(yī)院1

727000陜西銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院2

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“小膽囊”即膽系術(shù)后膽囊切除不夠，膽囊頸部殘留或膽囊管殘留所致，我院從1997～2007年診治“小膽囊”15例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1997～2007年收治經(jīng)手術(shù)證實(shí)的膽系術(shù)后小膽囊患者11例，男5例，女10例，年齡26～68歲，病程7個(gè)月～6年。14例行膽囊切除術(shù)，1例行膽囊切除并膽總管探查術(shù)。15例均有間斷上腹部隱痛不適，伴程度不等的營(yíng)養(yǎng)不良，8例有至少1次畏寒發(fā)熱癥狀，3例合并黃疸，5例有脂肪瀉，2例伴膽總管結(jié)石，2例殘余膽囊管結(jié)石。B超診斷6例，PTC診斷2例，MRCP確診5例，2例手術(shù)證實(shí)。

結(jié) 果

12例行單純小膽囊切除術(shù)，3例行小膽囊切除+膽總管探查術(shù)，均手術(shù)成功，隨診半年癥狀明顯改善者12例，好轉(zhuǎn)3例。

討 論

“小膽囊”即膽系術(shù)后膽囊管殘留或膽囊切除不夠所致小膽囊，一般體積小于2cm×1cm×1cm。殘留膽囊管受壓力變化擴(kuò)張，膽汁滯留發(fā)生炎癥，常伴有類似Oddi括約肌痙攣發(fā)作的臨床癥狀，可再生結(jié)石。臨床癥狀為疼痛、感染、膽管梗阻、消化不良Ⅱ度，在未確診前常統(tǒng)稱為“膽囊切術(shù)后綜合征”。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊管向下與膽總管伴行者占19.1%，伴行長(zhǎng)度可達(dá)2cm以上，平均為1.2cm。這種解剖異常常導(dǎo)致術(shù)者錯(cuò)覺，發(fā)生術(shù)后膽囊管殘留。曾智報(bào)道180例膽道術(shù)后Ｔ管造影分析，殘留膽囊管超過0.5cm達(dá)23例（12.8%），最長(zhǎng)者竟達(dá)4.2cm。本組有6例膽囊管與膽總管伴行，相鄰甚緊，未得到充分解剖。

本組急診手術(shù)7例，其中4例于腹痛2周左右急診行膽囊切除術(shù)，術(shù)中組織水腫粘連嚴(yán)重，解剖困難，導(dǎo)致膽囊管殘留過長(zhǎng)。因此，膽系手術(shù)應(yīng)盡可能避開水腫期，此期組織脆弱，不僅易致小膽囊，且易引起膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥，可待炎癥水腫消退后手術(shù)，或采取膽囊造瘺術(shù)較為安全。另外，手術(shù)者粗心大意也是重要原因，本組有4例患者條件手術(shù)時(shí)機(jī)均很好，因而手術(shù)順利結(jié)束，結(jié)果患者膽囊管結(jié)石殘留，術(shù)后反復(fù)上腹痛，3年后方予以切除小膽囊。因此，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真解剖，保證手術(shù)準(zhǔn)確無誤。

“小膽囊”臨床上雖診斷為膽囊術(shù)后綜合征，但不容易確診。本組有6例B超診斷，有時(shí)1次B超不易發(fā)現(xiàn)，可多次檢查，不要隨便否定。CT陽性率較B超稍低。經(jīng)皮肝穿膽道造影和內(nèi)窺鏡行膽胰管造影（ERCP）為有創(chuàng)傷檢查，不作首選。近年來磁共振膽管成相（MRCP）對(duì)此類患者確診率較高，本組有5例即由MRCP確診，其中有2例清楚顯示膽囊管殘留2cm，并有2枚直徑0.2cm小結(jié)石，后手術(shù)發(fā)現(xiàn)證實(shí)，并行“小膽囊”切除。

“小膽囊”保守治療效果不佳，即使改善了癥狀，不能去除病灶，故確診了的病例應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)切除過長(zhǎng)的膽囊管，解剖不清時(shí)可切開膽總管以發(fā)現(xiàn)過長(zhǎng)的膽囊管，若未能確診，手術(shù)宜慎重。