盆腔子宮內膜異位癥手術治療１７６例

136100吉林省公主嶺市中心醫院婦產科



關鍵詞 盆腔 子宮內膜異位癥 手術

資料與方法

2000年1月～2007年12月住院手術的盆腔子宮內膜異位癥176例，占同期婦科手術的11.6%。發病年齡20～55（平均34.5）歲，其中26～45歲108例（61.4%）；未婚12例（6.8%），已婚未育58例（32.9%），已育102例（57.9%）。人流60例（34.0%），剖宮產15例（8.5%），上環12例（6.8%），宮外孕6例（3.5%），其他手術23例（6.2%），共有手術史221例（59.6%）。臨床表現痛經及性交痛205（55.4%），不育124例（34.0%），月經失調45例（25.6%），子宮增大56例（31.8%），盆腔結節47例（26.7%），合并肌腺癥33例（18.7%），合并肌瘤19例（10.8%）。子宮內膜異位癥以卵巢巧克力囊腫為主，共147例（83.5%），其中單側為68例，雙側為108例；囊腫一般為5～10cm大小，其他為子宮漿膜面、輸卵管、各韌帶、腹膜、直腸、膀胱處的子宮內膜異位病灶。按1985年美國生育協會擬訂的子宮內膜異位癥分期法分期^[1]：本組176例中，Ⅰ期為10例（5.7%），Ⅱ期27例（15.3%），Ⅲ期78例（44.3%），Ⅳ期61例（34.7%）。

手術方式：保留性手術118例（67%），半保留性手術10例（5.7%），根治性手術48例（27.3%）。至2007年12月共隨訪82例，外地病例失訪。保留性手術隨訪56例，除外未婚、絕經、已生育且有避孕措施者40例，術后妊娠68例（38.6%）。5年共計復發29例（16.4%）。半保守性手術隨訪22例，復發1例（4.5%）。術后出現更年期綜合征4例（22.7%）。根治性手術隨訪24例，術后出現更年期綜合征12例（50%），無復發者。根治性手術與半保守性手術出現的更年期綜合征二者差異有顯著性（P<0.01）。

討 論 

子宮內膜異位癥的特點為痛經，多為繼發性。以往無痛經，而是從某一個時期出現痛經。其可發生在月經前，月經時及月經后。有時痛經較重，需要臥床休息或用藥物止痛。月經過后疼痛消逝，常是進行性的痛經加重。這很可能是前列腺素、激肽和其他肽類物質引起的疼痛或觸痛。根據天津、上海兩地報道，原發性不孕占41.5%～43.3%，繼發性不孕占46.6%～47.3%。不孕與內膜異位癥的因果關系尚有爭論。盆腔內膜異位癥可引起輸卵管周圍粘連，影響卵母細胞撿拾或導致管腔堵塞。或因卵巢病變影響排卵的正常進行而造成不孕。月經無閉止時期，可造成子宮內膜異位的機會。子宮直腸窩及直腸附近子宮內膜異位癥的典型癥狀是在月經前期或月經后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍等。

正常情況下，子宮內膜覆蓋于子宮體腔面，如因某種因素，使子宮內膜在身體其他部位生長即可成為子宮內膜異位癥。這種異位的內膜在組織學上不但有內膜的腺體，且有內膜間質圍繞；在功能上隨雌激素水平而有明顯變化，即隨月經周期而變化，但僅有部分受孕激素影響，能產生少量“月經”而引起種種臨床現象。患者如受孕，異位內膜可有蛻膜樣改變。這種異位內膜雖在其他組織或器官內生長，但有別于惡性腫瘤的浸潤。本病發生的高峰在30～40歲。子宮內膜異位癥的實際發生率遠較臨床所見為多。如在因婦科其他病行剖腹探查時即對切除的子宮附件標本仔細作病理檢查，可發現約20%～25%患者有異位的子宮內膜。

子宮內膜異位癥的發生率不斷升高與醫源性播散有一定關系^[1，2]。正確處理各類婦產科手術，特別是人流術中不能負壓過大。

近年，隨著剖宮產率不斷上升，剖宮產術后并發子宮內膜異位癥的病例也漸增多。因此，強調嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率以減少子宮內膜異位癥的發生。我國婦女上環避孕較多，常合并月經過多，引起經血倒流，而且宮內節育器常引起炎癥，由此而產生免疫學反應，易發生子宮內膜異位癥。本病好發生于生育年齡，手術對治愈疾病，促進生育療效較好。尤其對纖維化粘連緊密，病灶較大的重癥患者、較大卵巢巧克力囊腫、藥物治療失敗病例，手術治療仍為重要的方法。手術的方式按病變部位、范圍及對生育要求而異。保守性手術主要用于生育的患者，切除病灶，保留子宮及附件，至少保留一側附件。成功率與病灶的嚴重程度成反比^[3]。行保守性治療手術者平均年齡29歲，術后妊娠率為57.6%，術后1年妊娠率為50%（22/38）。如術后即應用藥物治療，抑制排卵，將會降低術后1年內的受孕率^[4]。本組5年隨訪總復發率27.4%，其中1年復發病例約占1/3（9/29）。復發的病例大部分為巧克力囊腫剝出術，術中囊壁破裂，與是否剝離徹底有關。如保守性手術較徹底，且又迫切希望妊娠者，術后可不考慮藥物治療。如手術不徹底又希望妊娠者，術后短期用藥3個月。不希望妊娠者，術后應用藥物治療一段時間較好。半保守性手術適于有生育要求或病情需要切除子宮而年齡較輕者、保守治療失敗者；藥物治療無效者盡可能行半保守性手術，即切除子宮及病灶，保留正常卵巢組織，以免術后出現更年期綜合征。

術后出現更年期綜合征占22.2%。按子宮內膜細胞種植學說的理論，切除子宮提示去除了具有活力的子宮內膜細胞種植的來源，可減少復發^[5]。半保守性手術復發率本組僅為4.5%，與保守性手術復發率相比有明顯降低。根治性手術適用于年齡較大、病情嚴重者，或者保守性手術失敗復發，藥物治療無效者。根治性手術即切除子宮，雙側卵巢及所有病灶。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2001:390-420.

2 曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，1999:1314-1320.

3 沙玉成，顏士杰.子宮內膜異位癥保留功能性手術.中國實用婦科與產科雜志，1999，15(5):269-270.

4 熊炬，黎培毅，畢世.子宮內膜異位癥合并不孕癥手術治療療效分析.實用婦產科雜志，1999，15(3):150-152.

5 張紹芬.附件非贅生性包塊的臨床處理.中國實用婦科與產科雜志，2001，17(8):457-459.