國(guó)產(chǎn)雙吻合器聯(lián)合ＴＭＥ在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用

225700江蘇興化市人民醫(yī)院普外科

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摘 要 目的：探討國(guó)產(chǎn)雙吻合器聯(lián)合TME（全直腸系膜切除術(shù)）在中低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析自2005年1月～2008年6月采用國(guó)產(chǎn)雙吻合器聯(lián)合TME對(duì)腫瘤下緣距齒線3～8cm的44例中低位直腸癌患者行保肛手術(shù)的臨床資料。結(jié)果：全組無(wú)手術(shù)死亡，直腸閉合及直結(jié)腸吻合均順利，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例（2.2%），吻合口狹窄2例（4.4%），早期排便控制功能欠佳1例（2.2%），所有患者標(biāo)本兩切緣均陰性，術(shù)后平均隨訪期1.5年，除１例于0.5年后因晚期轉(zhuǎn)移死亡外，余均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：TME提高了中低位直腸癌的保肛成功率，改善了患者的生活質(zhì)量，且局部復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞 國(guó)產(chǎn)雙吻合器 TME 中低位直腸癌

資料與方法

一般資料：2005年1月～2008年6月采用國(guó)產(chǎn)雙吻合器聯(lián)合TME對(duì)距齒線3～8cm中低位直腸癌患者行保肛手術(shù)。本組病例44例，男21例，女23例；年齡32～83歲，平均53.4歲。腫瘤下緣距齒線3～6cm29例（男9例，女20例），6.1～8cm 15例（男11例，女4例）。腫瘤分型：潰瘍型29例，隆起型12例，浸潤(rùn)縮窄型3例。腫瘤組織學(xué)分型：高分化腺癌4例，中分化腺癌22例，低分化腺癌6例，黏液細(xì)胞癌7例，印戎細(xì)胞癌2例，絨毛管狀瘤惡變2例，直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。其中合并結(jié)腸脾曲克羅恩病作聯(lián)合左半結(jié)腸切除行橫結(jié)腸肛管吻合1例，合并闌尾切除術(shù)13例。合并基礎(chǔ)病：糖尿病伴痛風(fēng)1例，高血壓冠心病3例，慢性支氣管炎2例。臨床病理分期：DucksA期2例，DucksB1期14例，DucksB2期7例，DucksC1期9例，DucksC2期11例，DucksD期1例(為合并肝轉(zhuǎn)移)。

手術(shù)方法：術(shù)前腸道準(zhǔn)備，麻醉成功后，取膀胱截石位。常規(guī)進(jìn)腹探查腫瘤大小、位置及與周圍臟器關(guān)系。決定切除后，結(jié)扎近側(cè)腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-Fu 500mg，分離解剖出腸系膜下動(dòng)靜脈的起始部，清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。在直視下用電刀沿盆腔壁層筋膜和臟層筋膜之間進(jìn)行銳性分離，在自主神經(jīng)干的前方進(jìn)行，產(chǎn)生一個(gè)連續(xù)、光滑的平面，以完全切除直腸系膜，這可避免鈍性分離導(dǎo)致直腸系膜撕裂、切除不全及因擠壓造成醫(yī)緣性的腫瘤種植。當(dāng)將左右腹下神經(jīng)的臟層腹膜、惡性腫瘤及直腸系膜完全銳性游離至尾骨尖，以達(dá)到肛提肌平面后，提起遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸及直腸，并盡量向上牽拉，距病灶下緣2～3cm處予國(guó)產(chǎn)常州華森醫(yī)械研究所之FH-Y45型線性縫合器閉合直腸。于縫合器近端切斷直腸，松開(kāi)閉合器。于遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸距腫塊約15cm處切斷腸管，將標(biāo)本切除。于結(jié)腸殘端予碘伏消毒后，做外荷包縫合，置入吻合器中心桿抵針座。收緊荷包，固定，備吻合。此時(shí)助手予生理鹽水沖洗肛管，并擴(kuò)肛至４指后，根據(jù)腸管厚度、管徑，取用國(guó)產(chǎn)吻合器（常州智業(yè)醫(yī)械研究所之管型吻合器YH-W-29或YH-W-31或YH-W-34型），于頭端涂無(wú)菌石蠟油后，自肛門內(nèi)徐徐插入，直視下旋出吻合器中心桿，自直腸后壁穿出后，將其與吻合器抵針座銜接，反向旋轉(zhuǎn)吻合器尾端旋鈕，待吻合器對(duì)合完全達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)位置后，查無(wú)組織嵌入，打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)，切割，吻合１次性成功，旋松吻合器，緩慢退出。檢查切割圈是否完整，并自肛門內(nèi)注入生理鹽水，以觀吻合口是否滲漏，查無(wú)滲漏后，于骶前放置乳膠引流管，于盆底引出，并關(guān)閉盆底腹膜，將吻合口置于腹膜之外，這一方面是將其與腹盆腔隔絕，萬(wàn)一發(fā)生吻合口瘺，不致引起腹膜炎，另一方面，可預(yù)防盆底疝。

結(jié) 果

全組無(wú)手術(shù)死亡，均１次性吻合成功，術(shù)后病理檢查：標(biāo)本下切緣均無(wú)癌殘留，腫瘤下緣距下切緣最短0.8cm，最長(zhǎng)4cm，平均2.2cm。術(shù)后并發(fā)癥：吻合口瘺１例，于術(shù)后第８天出現(xiàn)糞樣液體引出，經(jīng)盆底引流雙套管沖洗，擴(kuò)肛，營(yíng)養(yǎng)支持處理3周后愈合。切口感染3例，脂肪液化2例，均經(jīng)換藥治愈。吻合口狹窄2例，經(jīng)擴(kuò)肛2個(gè)月后好轉(zhuǎn)。術(shù)后早期排便不能自主控制1例，經(jīng)提肛鍛煉，口服復(fù)方苯乙哌啶等治療3個(gè)月后恢復(fù)正常，全組均獲隨訪，最長(zhǎng)3年，最短2個(gè)月，平均隨訪14個(gè)月，除Duck D期1例出現(xiàn)腹腔、肺廣泛轉(zhuǎn)移，0.5年后死亡外，其余均健在，無(wú)1例局部復(fù)發(fā)。

討 論

吻合口瘺是雙吻合器手術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率在2.5%～5%（本組吻合口瘺的發(fā)生率為2.2%），遠(yuǎn)較傳統(tǒng)手法縫合10%的吻合口瘺的發(fā)生率為低。造成吻合口瘺的主要原因是：①吻合口的張力過(guò)高及血供不良：本組吻合口瘺1例為聯(lián)合左半結(jié)腸切除后，橫結(jié)腸與肛管吻合術(shù)后患者，術(shù)后分析吻合口瘺原因可能與橫結(jié)腸游離不夠，吻合口張力過(guò)高所致。在殘端直腸長(zhǎng)度不變的情況下，隨著切除近端結(jié)腸長(zhǎng)度的增加，吻合口瘺的發(fā)生率呈遞增趨勢(shì)，其中橫結(jié)腸與肛管或直腸吻合其吻合口瘺的發(fā)生率可達(dá)29%。②吻合時(shí)切割不全：吻合完畢后應(yīng)常規(guī)檢查切割圈是否完整，如有殘缺，應(yīng)在相應(yīng)部位加強(qiáng)縫合數(shù)針。但筆者認(rèn)為如吻合后切割圈完整，則無(wú)此必要，本組44例吻合后均未全層加強(qiáng)，吻合口瘺的發(fā)生率并未增加，且有時(shí)全層加強(qiáng)反而會(huì)影響吻合口的血供。③吻合時(shí)周圍組織的嵌入及腸管管壁的重疊：故吻合器在擊發(fā)前要常規(guī)檢查吻合口內(nèi)有無(wú)脂肪垂、腸系膜等組織嵌入。助手自肛門內(nèi)推頂吻合器時(shí)要保證適當(dāng)?shù)膹埩Γ员ＷC腸管管壁不易折疊，但亦不能用力過(guò)猛，以防吻合口部管壁撕裂，導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。④吻合器的型號(hào)選擇不當(dāng)。⑤遠(yuǎn)端直腸游離不充分：周圍組織過(guò)多，腸管過(guò)厚，導(dǎo)致線型縫合器閉合不全，也是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。當(dāng)吻合口瘺發(fā)生后只要引流通暢，并結(jié)合擴(kuò)肛，支持治療一般均可治愈。

參考文獻(xiàn)

1 郁寶銘.當(dāng)前對(duì)低位直腸癌的治療對(duì)策.中華胃腸外科雜志，2004，7(2):87-84.

2 吳階平，裘法祖，黃家駟.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:12-86.

3 郁寶銘，李東華，鄭民華，等.雙吻合器低位前切除術(shù)治療低位直腸癌.現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1997，6(2):79.