血液灌流治療重度有機磷中毒１６例療效觀察

138000吉林省松原市中心醫院急診科

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自2007年以來，我科共收治重度有機磷中毒患者32例，其中進行血液灌流16例，收到滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：所選病例為我科2007年3～10月收治的急性有機磷中毒患者，全部32例患者均為消化道中毒。就診時間：中毒在4～6小時后。按AOPP診斷及分度標準，診斷標準；①患者具備典型毒蕈樣和膽堿樣中毒癥狀。②全血膽堿酯酶活力在30%以下，出現肺水腫或昏迷、呼吸衰竭。其中HP組16例，男4例，女12例，平均年齡33.6歲，毒物種類為氧化樂果7例，樂果5例，甲胺磷2例，甲拌磷1例，敵敵畏1例，中毒搶救及血液灌流時間均在12小時以內；對照組16例，男2例，女14例，平均年齡34.2歲。毒物種類為氧化樂果5例，甲拌磷9例，甲胺磷1例，敵敵畏1例。

治療方法：32例患者入院后均徹底洗胃，早期使用足量阿托品及復能劑。阿托品化標準為：①口干、皮膚干燥、面色潮紅；②心率100次/分左右；③體溫略高（37.3～37.5℃）；④輕微躁動。復能劑均選用氯磷定，具體方法如下：每隔1小時肌注1g，連續3次；再每隔2小時肌注1g，連續3次；后每4～6小時1次，每次1g維持。依病情連用2～3日，1次用量不超過2.5g，每天用量不超過10～12g。同時常規補液、利尿，預防心、肝、腎重要臟器損害等綜合治療。血液灌流（HP）組16例患者全部接受血液灌流治療，其中2例患者在24小時內接受2次HP治療。所有患者均以股靜脈穿刺建立血管通路，2例相對危重患者留管。觀察指標：治愈率、神志恢復時間、阿托品總量、膽堿酯酶恢復時間和中毒的并發癥進行監測。

結 果

血液灌流組16例患者全部治愈，發生并發癥1例，為中毒性心肌炎；對照組治愈14例，死亡2例；發生并發癥10例，其中中間綜合征5例，反跳4例，阿托品中毒1例。

討 論

急性有機磷農藥中毒是急診常見危重癥，既往臨床治療主要通過清除毒物，抗膽堿，使用肟類復能劑，對癥支持治療，中毒較輕的患者可以取得滿意療效。但對于急性重度中毒患者效果一般。血液灌流（HP）是血液凈化技術的一種，其主要原理是將血液引出體外，通過灌流器等吸附裝置有效吸附內源性或外源性毒物，再同時輸回體內，從而達到凈化血液，清除毒物的一種治療方法。

有機磷中毒的機制主要是毒物抑制了神經系統的膽堿酯酶活性，使膽堿能神經的遞質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體，導致膽堿能神經系統功能紊亂，臨床表現為一系列中毒癥狀。根據中毒程度分為輕、中、重三種情況。血中膽堿酯酶活力依次為輕度50%～70%，中度30%～50%，重度30%以下。重度有機磷中毒病情兇險，大量毒物快速吸收入血，高濃度毒物使血液中膽堿酯酶活性大部分被抑制，乙酰膽堿在突觸間隙大量蓄積，導致膽堿危象的發生，患者迅速出現呼吸衰竭和循環衰竭，中間綜合征、猝死，危及患者的生命。因此短時間內迅速清除體內毒物，是救治急性有機磷中毒的的關鍵，一般的臨床治療方法難以達到滿意療效。HP是目前臨床上一種常用的血液凈化方法之一，特別是在救治藥物與農藥中毒方面，是搶救重度中毒患者的重要措施之一。HP通過建立體外循環，把血液引入裝有樹脂的灌流器中，吸附其中的內源或外源性有毒物質后，再從靜脈輸回到體內，達到血液凈化目的。大部分有機磷農藥為脂溶性，血漿蛋白結合率較高，因此可以迅速緩解中毒癥狀。最大限度地挽救患者的生命。有研究表明2小時內進行HP對有機磷的清除率可達100%。通過對兩組患者的治愈率、神志恢復時間、膽堿酯酶恢復時間、并發癥發生率的比較，HP組療效明顯優于對照組，而且HP組的阿托品總用量亦明顯低于對照組，無一例發生阿托品中毒及反跳。在我院以前未開展HP時，重度有機磷中毒患者死亡率相對較高，搶救成功者也極易出現并發癥。在進行HP并配合綜合治療后，其療程明顯縮短，減少了并發癥，患者生存質量也有了顯著改善。

呼吸衰竭是AOPP患者死亡最重要的原因。中毒初期大腦內乙酰膽堿積聚，抑制位于延腦的呼吸中樞，使呼吸節律紊亂；同時使支氣管平滑肌持續收縮，呼吸道內分泌出大量水樣分泌物，導致氣道阻塞，患者出現呼吸衰竭。中毒超過48小時后，中毒酶老化，吸氣肌膈肌和肋間外肌AChE受到抑制，大量ACh在神經肌肉接頭積聚作用于N受體，導致突觸后膜持續去極化，不能復極；過多的Ach也可導致突觸后膜N受體對ACH敏感性下降，從而引起肌無力，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。因此及時有效的清除體內毒物，縮短有機磷毒物在體內代謝時間，可以減少和預防呼吸衰竭的發生，降低患者的死亡率。

HP治療成功的關鍵是掌握好治療時機，一般認為，中毒后6～8小時內行HP為最佳時間。本組16例重癥AOPP治愈即能說明這點。但有2例在12～24小時由外院轉診，深度昏迷伴有低血壓進行HP，除有輕度并發癥外也被治愈，說明AOPP的再釋放作用。有機磷農藥進入體內后，貯藏于脂肪、大腦、肝、腎、胃腸壁等組織，易形成胃腸-血-胃腸循環，因此有必要重復HP，可有效防止反跳、中間綜合征及遲發性神經病變的發生。

參考文獻

1 曾繁忠，主編.現代急性有機磷毒物中毒救治的理論與實踐.第1版.北京:軍事醫學科學出版社，2006:98-99.

2 邵孝鉷，蔣朱明，主編.急診醫學.第2版.上海:上海科學技術出版社，2001:492-495.

3 王漢斌，趙德祿.急性有機磷農藥中毒呼吸衰竭的形成與救治.中華內科雜志，1995，34(6):365-366.