我院檢驗科對１０例肺炎球菌感染導(dǎo)致化腦的臨床觀察

136100吉林省第一榮復(fù)軍人醫(yī)院

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關(guān)鍵詞 肺炎球菌 腦膜炎 并發(fā)癥

資料與方法

2000～2007年收治10例有腦膜刺激癥狀的病人10例，經(jīng)CT掃描排除了腦卒中。年齡9～28歲，平均18.5歲。入院病人中均有不同程度的體溫升高，38.5～39.6℃，平均39.05℃。同時均有不同程度的腦膜刺激癥狀，如病人出現(xiàn)劇烈的頭痛、惡心、嘔吐、頸項強(qiáng)等癥狀。首先對10例病人的診斷依據(jù)為具有腦膜炎的臨床表現(xiàn)，做CT掃描排除腦膜炎卒中。對10例病人的腦脊液進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)，肺炎球菌為兼性需氧菌，營養(yǎng)需求較高，采用了葡萄糖肉湯培養(yǎng)基增菌培養(yǎng)，呈陽性后接種于血平板，經(jīng)37℃、24小時培養(yǎng)后，形成了細(xì)小、圓形、灰白色、半透明，有光澤的扁平菌落，直徑0.5～1mm，在菌落周圍有草綠色溶血環(huán)，與甲型鍵球菌相似，若培養(yǎng)2～3日，菌落中心凹陷，邊緣隆起，呈臍窩狀。對所培養(yǎng)的細(xì)菌進(jìn)行了革蘭染色，肺炎球菌為革蘭陽性球菌，形態(tài)呈矛頭狀，成雙排列，尖端向外，鈍端相接故又名肺炎雙球菌，肺炎球菌無芽胞，無鞭毛。但在病人的腦脊液中的肺炎球菌，可見菌體周圍有肥厚的莢膜，但人工培養(yǎng)腦脊液后肺炎球菌莢膜易消失。肺炎球菌大多能分解多種糖類：如葡萄糖、乳糖等產(chǎn)酸不產(chǎn)氣。

在以上10例由肺炎球菌導(dǎo)致的化膿性腦膜炎中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病例都在冬春季節(jié)發(fā)病，約占80%以上，冬、春季節(jié)發(fā)病高的原因可能與呼吸道感染有關(guān)，這有待于今后醫(yī)學(xué)發(fā)展情況而進(jìn)一步的探討。

在我院收治的10例病人中，均有不同程度的強(qiáng)烈而持久的頭痛，頸項強(qiáng)的程度與持續(xù)時間也非常明顯，而且持久，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。同時出現(xiàn)有不同程度的并發(fā)癥。在10例病人中，產(chǎn)生并發(fā)癥的有：中毒性休克6例，支氣管肺炎2例，腦積水1例，硬膜下膿腫1例。

實驗室檢查、腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液外觀渾濁，蛋白質(zhì)定性（++）以上，白細(xì)胞總數(shù)（1.8～1.0）×10⁹/L，其中中性粒細(xì)胞占大多數(shù)。葡萄糖顯著減低甚至消失，氯化物正常或偏低。

為配合及指導(dǎo)臨床醫(yī)生對肺炎球菌導(dǎo)致的化膿性的治療，如何選擇抗生素，做了藥物敏感實驗，其中結(jié)果為：大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、交沙霉素等，青霉素，頭孢他定，頭孢曲松鈉（菌必治），磺胺類藥物如磺胺嘧啶，對肺炎球菌都有一定的敏感作用，本組病例大多采用了2種以上的藥物聯(lián)合治療。

結(jié) 果

10例肺炎球菌導(dǎo)致化膿性腦膜炎的治療觀察結(jié)果，由肺炎球菌所導(dǎo)致的腦膜炎的死亡率是比較高的。見表1。

討 論

肺炎球菌屬于鏈球菌屬，稱肺炎鏈球菌，主要寄居于人的上呼吸道，一般不致病。我國一般以肺炎鏈球菌所致者多，其次為流感桿菌。但在歐美各國，流感桿菌腦膜炎所占比例較高，可能與社會菌群差異、人群免疫狀態(tài)不同及檢驗方法的靈敏性有關(guān)。

在我國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離群腦占小兒化腦總數(shù)2/3以上。新生兒容易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎，其中大腸桿菌占第1位，其次為變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；β溶血性鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血癥所致，或因創(chuàng)傷、手術(shù)、先天畸形而并發(fā)此菌感染。

各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為感染、顱壓增高及腦膜刺激癥狀。其臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于患兒的年齡。年長兒與成人的臨床表現(xiàn)相似。細(xì)菌抵達(dá)腦膜可通過多種途徑，如外傷或手術(shù)直接接種、淋巴或血流播散等。通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來。由于小兒防御、免疫功能均較成人弱，病原菌容易通過血腦屏障到達(dá)腦膜引起化腦。

兒童時期化腦發(fā)病急，有高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振及精神萎靡等癥狀。起病時神志一般清醒，病情進(jìn)展可發(fā)生嗜睡、譫妄、驚厥和昏迷。嚴(yán)重者在24小時內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷/體檢每見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強(qiáng)直、克氏征與布氏征陽性。如未及時治療，頸強(qiáng)直加重頭后仰、背肌僵硬甚至角弓反張。當(dāng)有呼吸節(jié)律不整及異常呼吸等中樞性呼吸衰竭癥狀，并伴瞳孔改變時，提示腦水腫嚴(yán)重，已引起腦疝。皰疹多見于流腦后期，但肺炎鏈球菌、流感桿菌腦膜炎亦偶可發(fā)生。 

由肺炎球菌導(dǎo)致的化膿性腦膜炎發(fā)病率極低，占化膿性腦膜炎的1.5%~2%，以文獻(xiàn)報導(dǎo)的百分率幾乎相一致。在我院收治的化膿性腦膜炎中，大部分由腦膜炎雙球菌引起的化腦，由金黃色葡萄球菌引起的化腦極其罕見。

在臨床上，肺炎球菌所導(dǎo)致的化膿性腦膜炎與其他化腦較難區(qū)別，尤其是發(fā)病的早期，如本組病例中僅有1例病人在入院時才明確診斷，而絕大多數(shù)是在住院后經(jīng)腦脊液或在血液中檢出病原菌才明確診斷。

在治療由肺炎雙球菌導(dǎo)致化腦時，要注意由于濫用抗生素而導(dǎo)致大部分細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，所以在明確診斷病人同時，必須做腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)或血液培養(yǎng)+藥物敏感試驗，以明確何種藥物對肺炎球菌有敏感性，在明確何種藥物對肺炎球菌有敏感性的同時，要適當(dāng)加大藥物劑量，以通過血腦屏障，達(dá)到治療目的。

綜上所述，由于肺炎球菌所導(dǎo)致的化腦，尤其在早期較難作出明確診斷。所以我們臨床醫(yī)師要與實驗室密切配合，做到明確診斷，及時治療，降低病人的死亡率。