ＡＣＥＩ與ＡＲＢ的腎臟保護及臨床應用

摘 要 腎素血管緊張素系統在慢性腎臟疾病的病理生理過程中起重要的作用。研究顯示，ACEI和ARB通過降低血壓及不依賴于其降壓作用的其他機制來發揮其腎臟保護作用。ACEI和ARB可以顯著降低慢性腎臟病患者的尿蛋白，減少終末期腎病的發生，延緩慢性腎功能衰竭患者進入腎臟替代治療。

關鍵詞 腎素血管緊張素 ACEI ARB 腎臟保護

腎素血管緊張素系統（renin-angiotensin system，RAS）在慢性腎臟疾病的病理生理過程中起著重要的作用。RAS系統中的重要成分血管緊張素Ⅱ除了影響血流動力學效應，尚存在不依賴于血流動力學的多種其他效應，如促進炎癥細胞浸潤、吞噬、黏附，促進腎小球細胞外基質增多等。許多研究表明抑制RAS可以延緩慢性腎臟疾病的進展。

目前，有兩種不同機制的腎素血管緊張素系統（RAS）抑制劑被廣泛應用：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。研究發現ACEI和ARB通過降低血壓及不依賴于其降壓作用的其他機制來發揮其腎臟保護作用。ACEI和ARB可以顯著降低慢性腎臟疾病患者的尿蛋白，減少終末期腎臟疾病發生，延緩慢性腎功能衰竭患者進入腎臟替代治療。

ACEI與ARB的腎臟保護作用

慢性腎臟疾病一旦發生，則腎臟功能不可避免地發生進行性減退。血管緊張素Ⅱ通過系統血壓增高及出球小動脈收縮導致腎小球毛細血管壓力增高，從而引起腎小球毛細血管壁濾過壓增高^[1]。除了這些血流動力學改變，其他的存在嚴重蛋白尿的腎臟損傷實驗模型顯示，血管緊張素Ⅱ還是導致慢性腎臟疾患的炎癥介質^[2，3]。對于包括糖尿病腎病在內的蛋白尿的腎病患者，阻斷RAS可以降低蛋白尿的排出及減慢腎小球濾過率的下降。在20世紀80年代，一些小規模的、短期的試驗證實，對于沒有高血壓的糖尿病腎病的病人，應用卡托普利進行治療可以延緩腎臟功能衰退^[4，5]。已經有明顯的證據顯示ACEI或ARB可以降低糖尿病腎病及非糖尿病腎臟病患者的尿蛋白及延緩腎臟病的進展。

ACEI與ARB保護腎臟的機制

主要表現在以下幾個方面：①血流動力學作用：有效降低血壓，擴張出球小動脈的作用大于擴張入球小動脈，降低腎小球球內高壓；②血管緊張素Ⅱ能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加其通透性。ACEI與ARB 阻斷了血管緊張素Ⅱ的效應，減少尿蛋白的濾過；③ACEI與ARB可抑制細胞增殖、肥大，減少腎小球細胞外基質蓄積，延緩腎纖維化進展。

ACEI與ARB均有阻滯血管緊張素Ⅱ的效應，但其作用機制有所不同。ACEI通過阻滯血管緊張素轉化酶抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，同時抑制AT₁、AT₂受體效應，使緩激肽降解減少。而ARB則抑制血管緊張素Ⅱ與AT1受體結合的效應，同時增強AT₂受體結合后效應。

ACEI與ARB的聯合應用

聯合應用ACEI和ARB的降低尿蛋白作用是否優于單用其中任何一種，以及其作用是否與降低血壓及其劑量有關，以上問題正在研究中。

Parving等通過研究厄貝沙坦對于微量蛋白尿的2型糖尿病病人的作用發現，ARB延緩糖尿病腎病發展及降低蛋白尿的作用呈劑量依賴性。更大劑量的ARB較一般劑量能產生更強的降低尿蛋白作用。有研究表明，單用賴諾普利40mg/日與聯合應用賴諾普利20mg/日及坎地沙坦16mg/日比較，兩者降低尿蛋白及降壓作用相似。另有研究則表明，聯合應用ACEI和ARB對RAS的雙重阻滯作用可以同時使尿蛋白與血壓大幅度降低，對于降低糖尿病病人的尿蛋白作用優于單用兩種藥物中的任何一種。

ACEI的ARB不良反應及應用注意事項

由于ACEI或ARB擴張腎小球出球小動脈的作用大于擴張入球小動脈，降低腎小球濾過壓，可以使腎小球濾過率不同程度降低，而出現程度不等的血清肌酐升高，在基礎腎功能不全的患者更易發生。

應用時應注意以下幾個問題：①脫水患者禁用。②孕婦禁用，因可以引起胎兒畸形。③雙側腎動脈狹窄患者禁用。④與非甾體抗炎藥物合用常加劇腎功能衰竭，且易引起高鉀血癥，故須密切監測腎功能及電解質變化。⑤嚴重腎功能衰竭及腎小球濾過率進行性下降者避免應用。⑥一般不與保鉀利尿劑合用以避免發生高鉀血癥。⑦發生高鉀血癥時要停用藥物，并按高鉀血癥處理。⑧為了避免首劑低血壓，應從小劑量起始，對于同時使用利尿劑的患者，加用ACEI或ARB時應暫?；驕p少利尿劑的使用。

參考文獻

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