肺結(jié)核化學(xué)治療原則

肺結(jié)核初治六原則

早期：包括早期發(fā)現(xiàn)病人和早期治療病人。早期治療可避免組織破壞而造成修復(fù)困難。肺結(jié)核早期，肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維素滲出，肺泡結(jié)構(gòu)尚保持完整，有利于藥物分布和滲入病灶內(nèi)，直接殺死病灶中的結(jié)核菌，同時(shí)結(jié)核菌繁殖旺盛，體內(nèi)吞噬細(xì)胞活躍，抗結(jié)核藥物對(duì)代謝活躍、生長(zhǎng)繁殖旺盛的結(jié)核菌最能發(fā)揮抑制和殺滅作用，促進(jìn)炎癥的吸收和組織修復(fù)，不留瘢痕。

聯(lián)合：聯(lián)合用藥是合理化療的基礎(chǔ)，利用多種抗癆藥物的不同交叉殺菌作用，增強(qiáng)協(xié)同功效，提高殺菌能力，以確保療效與避免或延緩、防止耐藥性的產(chǎn)生。有報(bào)道SM與氨柳酸聯(lián)合，SM的抗菌力增加2～4倍，而氨柳酸的抗菌力提高6～10倍。

適量：根據(jù)病人年齡、體重，給予適當(dāng)劑量，以盡可能達(dá)到療效好、不良反應(yīng)少的最佳劑量。

規(guī)律：規(guī)律是化療成敗的關(guān)鍵。規(guī)律即不能中斷或間斷，更不能更改化療方案。規(guī)律用藥可以保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，以達(dá)到殺滅結(jié)核菌的作用。據(jù)長(zhǎng)期的科研與大量病人治療結(jié)果分析，規(guī)律治療可治愈95%以上病人，治療失敗僅為3%左右；而不規(guī)律治療約45%的病人治愈，50%左右治療失敗及少數(shù)病情嚴(yán)重病人可導(dǎo)致死亡。

全程：全程是獲得化療成功的有效保證。全程就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情制定化療方案，完成化療所需要的時(shí)間。短程化療必須堅(jiān)持6～8個(gè)月規(guī)范、不間斷的治療，否則，不但不能治好結(jié)核病，還會(huì)使結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥。病人經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用抗癆藥物后，咳嗽、咳痰癥狀可于2個(gè)月左右消失，大部分敏感菌被殺死，但非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌可能仍然存活，因此，必須堅(jiān)持規(guī)律用藥，才能殺死這部分結(jié)核菌，達(dá)到治愈、減少?gòu)?fù)發(fā)，故必須堅(jiān)持完成全療程治療。

督導(dǎo)：即在醫(yī)務(wù)人員直接面視下短程化療（DOT），是全世界結(jié)核病化療中行之有效的方法。督導(dǎo)的核心是發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽(yáng)病人，特別是初治涂陽(yáng)病人。嚴(yán)格執(zhí)行DOT是化療成功的核心。目前全國(guó)均實(shí)行短程化療。短程化療分為兩個(gè)階段：強(qiáng)化期和繼續(xù)期。強(qiáng)化期為殺菌階段，即在治療開(kāi)始的2～3個(gè)月，聯(lián)合應(yīng)用4～5種抗結(jié)核藥物，以便在短期內(nèi)盡快殺滅大量繁殖活躍的敏感菌，減少耐藥菌產(chǎn)生。繼續(xù)期為鞏固治療階段，即在強(qiáng)化期之后的4～6個(gè)月內(nèi)，繼續(xù)殺滅殘留的結(jié)核菌，以減少?gòu)?fù)發(fā)。

肺結(jié)核復(fù)治原則

復(fù)治肺結(jié)核指初治失敗、經(jīng)規(guī)律的標(biāo)準(zhǔn)化療完成療程后又復(fù)發(fā)；已作過(guò)肺葉切除術(shù)而新病灶出現(xiàn)或惡化復(fù)發(fā)者。應(yīng)依照不同情況選擇不同化療方案。過(guò)早停藥和不規(guī)則用藥均為治療不充分，這類病人原則上繼續(xù)原方案，如完成6個(gè)月療程痰菌不陰轉(zhuǎn)，則應(yīng)選擇敏感藥組成新方案，用藥8～12個(gè)月以上。

耐多藥結(jié)核病治療原則

耐多藥肺結(jié)核是對(duì)2種以上至少包括對(duì)INH、RFP等藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。

依據(jù)既往用藥史，以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，制定合理化的個(gè)體化療方案，選擇新藥或包括3種敏感藥物組成新方案。原發(fā)或初始MDR-TB：既往未曾使用抗結(jié)核藥物或用藥情況不詳或用藥時(shí)間不足1個(gè)月，臨床上仍可使用標(biāo)準(zhǔn)的初治或復(fù)治涂陽(yáng)方案，但以每日用藥為宜。獲得性MDR-TB：耐多藥發(fā)生已使用抗結(jié)核藥物中的病人，主要從第二線抗結(jié)核藥物或其他有抗結(jié)核作用的抗生素中選擇用藥。按體重決定用藥劑量，掌握和處理病人藥物不良反應(yīng)。可供選擇的化學(xué)藥物見(jiàn)表1。

MDR-TB第三線化療方案推薦

MDR-TB化療方案的制定，原則上以藥敏試驗(yàn)和既往用藥史為基礎(chǔ)，以個(gè)體化為主，并注意效果監(jiān)測(cè)。從治療的第2個(gè)月開(kāi)始，每個(gè)月進(jìn)行痰涂片或培養(yǎng)直至第6個(gè)月，然后每季度1次到治療結(jié)束為止，培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。如果強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)痰菌仍不能陰轉(zhuǎn)，需延長(zhǎng)強(qiáng)化期，直至痰菌陰轉(zhuǎn)后方可進(jìn)入繼續(xù)期，此時(shí)繼續(xù)期的療程不能少于18個(gè)月。定期觀察痰結(jié)核菌、血象、肝腎功能的動(dòng)態(tài)變化，以適時(shí)調(diào)整治療方案。

抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則

化療前，要了解病人的藥物過(guò)敏史、肝腎疾病史。對(duì)有肝腎功能障礙者，要進(jìn)行肝腎功能檢查，根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥物。要向病人說(shuō)明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。不良反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥，同時(shí)給予對(duì)癥處理。口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對(duì)藥物耐受性差，可由醫(yī)生決定將空腹、頓服改為飯后服或分服。如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不能自行任意更改化療方案。如發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥，及時(shí)到結(jié)防科、所或綜合醫(yī)院就診。