腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血６０例療效觀察

資料與方法

全部病例均為本院住院患者，1998年應用腦脊液置換技術治療蛛網膜下腔出血（SAH）60例，其中男36例，女24例；年齡32～65歲，平均47.5歲；均經頭顱CT或腦脊液檢查確診。

方法：除用降顱壓、止血、鈣離子拮抗劑、預防并發癥等常規治療外，采用腦脊液置換術。具體方法：病房常規消毒后作腰穿，測腦脊液初壓，再緩慢放出腦脊液10ml，然后注入生理鹽水10ml，插入針芯15分鐘再放腦脊液，共反復3次，最后1次注入生理鹽水2～4ml，加地塞米松1ml（5mg），測終壓，并對其臨床癥狀作比較。一般每周2～3次，并根據腦脊液壓力變化放腦脊液，速度控制在0.4～1．0ml/分，終壓維持于80～120mmH2O，共治療2～6周。

結 果

60例病人腦脊液平均初壓從2．98kPa 降至置換后終壓2．32kPa，頭痛癥狀明顯減輕52例，占86.7％；頸項強直明顯改善48例，占80％；昏迷程度Glasgow評分從平均9±1．5增至11±1．8。其中6例死亡，死亡率10％，較未作腦脊液置換術病人腦脊液壓力、頭痛程度、昏迷程度、死亡率有明顯改善。

討 論

蛛網膜下腔出血（SAH）約占急性腦卒中的10％，占出血性卒中的20％，死亡率20％左右。SAH可使腦脊液循環發生障礙，產生顱內壓增高、腦血管痙攣、腦積水，其主要原因是血液流入蛛網膜下腔所致。而內科保守治療不能解除血液積聚于蛛網膜下腔，外科手術一般主張出血后2日進行，但受到急性期腦水腫、血管痙攣、術后死亡率仍較高的影響。應用腦脊液置換術治療SAH，具有操作簡便、安全性高、死亡率低的特點。能明顯緩解SAH引起的劇烈頭痛，并能加速蛛網膜下腔內血液的清除，降低顱內壓，減少遲發性血管痙攣（CVS）、正常顱壓腦積水的發生率。

蛛網膜下腔出血通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發性SAH。最常見病因為先天性動脈瘤破裂，其次為腦血管畸形及腦動脈硬化。起病急驟，典型表現為劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征和血性腦脊液等三聯征。可有或無意識障礙，腰穿為均勻血性腦脊液。出血后血液進入蛛網膜下腔，腦底部、腦池、腦溝等處可見血凝塊及血液積聚，血液中氧合血紅蛋白刺激顱內疼痛敏感結構和顱高壓。

采用腦脊液置換術：①置換時使腦脊液減少，降低顱內壓，②通過置換能及時清除積血③。由于腦脊液中紅細胞及產物的清除減輕了對蛛網膜的刺激，加入地塞米松可防止蛛網膜下腔粘連，避免腦血管痙攣及腦積水的發生。本組病人通過該方法治療，昏迷程度、頭痛、頸項強直明顯減輕，且死亡率僅10％，值得應用。在操作中注意腦脊液壓力漸進式減慢，使流速控制在0.4～1.0ml/分，沒有1例發生腦疝，且初壓越高，流速越慢。該方法操作安全、方便，值得推廣應用。