頸動脈支架置入術并發癥的發生及預防

摘 要 目的：探討頸動脈狹窄患者血管內支架治療的價值及并發癥預防。方法：對82例頸動脈狹窄患者血管內支架治療及并發癥防治，進行回顧性分析。結果：82例頸動脈支架置入術全部獲得成功，成功率100%。結論：頸動脈支架置入術療效確切，見效快，患者痛苦小，易于接受。

關鍵詞 頸動脈 支架置入術 并發癥

資料與方法

2006年1月～2007年6月收治頸動脈粥樣硬化性狹窄患者82例，男52例，女30例；年齡44~82歲，平均65歲。單側頸內動脈起始部狹窄41例，雙側頸內動脈起始部狹窄20例，單側頸內動脈起始部狹窄同時合并椎動脈狹窄21例。患側狹窄程度60%～95%，平均80%，狹窄長度為1～2.8cm，平均2cm。82例全部伴有腦缺血發作或缺血性卒中，但卒中病人無明顯神經功能缺損。頸動脈支架置入前，頭部CT或MRI掃描，發現60例有與狹窄血管供血區相關的梗死灶。術前均行頭頸部CT血管造影（CTA）和數字減影血管造影（DSA）檢查，以確定頸動脈狹窄的部位、長度、程度及其他血管的情況。

方法：術前3～5天口服抗血小板聚集藥，氯吡格雷75mg/日，阿司匹林300mg/日。采用局部麻醉，穿刺股動脈，置入8F動脈鞘，全身肝素化，在0.035英寸超滑導絲導引下，送入8F導引導管至術側頸總動脈遠端，行頸總動脈分叉部正、側位造影，進一步確定狹窄部位、程度和長度，選擇合適的保護裝置、擴張球囊和支架。在路徑圖引導下，將保護裝置送過頸內動脈狹窄段以遠＞3cm處，打開并固定，盡量避免其上下移動。對于狹窄率＞80%或狹窄處有較硬斑塊時，先沿保護裝置導絲送入與頸內動脈直徑一致的球囊行預擴張，然后造影觀察狹窄部位擴張情況后撤出球囊，沿保護裝置導絲送入預選支架，定位后釋放支架，撤出支架輸送裝置，造影觀察狹窄段擴張情況，殘余狹窄率＞30%者行球囊后擴張，收回保護裝置。重復頸動脈造影及顱內動脈造影，觀察支架釋放后擴張情況及頸內動脈顱內段各分支的供血情況，如無異常則結束手術。術后在監護病房觀察3天，繼續口服氯吡格雷75mg/日，阿司匹林300mg/日，連續3個月，以后改為阿司匹林100mg/日維持治療。

結 果

82例頸動脈支架置入術全部獲得成功，成功率100%。術中行球囊預擴張52例，球囊后擴張30例。術后造影狹窄部位擴張良好，殘余狹窄率均<30%。3例術中造影發現保護裝置段血管痙攣致對比劑滯留，手術結束迅速撤出保護裝置后血流恢復。82例保護裝置中有10例發現肉眼可見的脫落栓子，而沒有發生腦缺血事件。60例（73%）術中發生短暫性心率、血壓下降，經主動咳嗽和靜脈注射阿托品恢復正常。2例高齡患者（分別為78歲和80歲）術中球囊擴張頸內動脈狹窄處時發生躁動現象，術后出現對側肢體輕癱，腦CT證實無新鮮梗死灶出現，經藥物治療后癥狀消失。1例術中輸送保護裝置時致左側頸內動脈硬化斑塊脫落，造影見左側大腦中動脈M1段遠側分叉處閉塞，經緊急微導管堵塞處溶栓，見左側大腦中動脈M1段分叉處上、中支重新開通，下支閉塞，術后輕微語言障礙，經藥物治療后逐漸恢復。1例術后發生同側大腦半球小面積梗死，出現對側肢體輕癱，治療后恢復。

討 論

頸動脈支架置入術并發癥的發生與術中器械選擇、手術醫師的技術水平及周圍相關人員的配合等因素密切相關，應注意以下幾點：①盡量使用保護裝置。②所選擇的保護裝置的大小要與頸內動脈的直徑相匹配。③對于高齡患者，由于腦組織對缺血的耐受性差，術中頸動脈狹窄處球囊擴張時時間要盡可能短，以免發生腦缺血反應。④對于使用保護裝置后發生的腦梗死情況，由于逃逸的栓子較小，一般不會出現大面積梗死，患者恢復較好。⑤頸動脈支架置入術中，手術醫師的操作一定要輕柔、仔細，盡量減少并發癥的發生。

參考文獻

1 佘家貴，劉建民，鄧本強，等.癥狀性顱外頸動脈狹窄的血管內支架和藥物治療的臨床療效研究.介入放射學雜志，2004，3:141-143.

2 滕菲.顱外動脈狹窄支架成形術治療的臨床研究.大連醫科大學，2006.

濱州農村有了家庭醫生

近年來，山東省濱州市在投資5870萬元全面完成全市77處鄉鎮衛生院建設改造的基礎上，本著“政府組織、政策引導、梯次試點、全面推開”的工作思路，嘗試在鄉村一級推行家庭保健醫生式服務模式。該模式2006年在鄒平縣試點，目前在全市推廣，已經凸現了“群眾得實惠，政府得信譽，醫療機構得發展”的“三贏效應”。

家庭保健醫生式服務模式，主要是通過在村莊建立社區衛生服務中心(站)的方式推行。在試點縣，半徑1公里之內的村莊都聯合設置一處社區衛生中心(站)，每500名村民配備一名醫護人員。醫護人員從村醫中擇優錄用，實行劃片包戶責任制。服務中心(站)的醫務人員要為所在村的居民建立健康檔案，每位責任醫生負責的農戶家庭在村內進行公示。家庭健康檔案每戶一份，個人檔案每人一份，以家庭為單位成冊，統一編號后，以服務站為單位統一保管。對檔案中的特殊群體，醫務人員須每周走訪一次，對兒童計劃免疫及時通知提醒，對60歲以上健康老人每月走訪一次，依法及時報告疫情，及時補充檔案內容等。健康檔案在完成紙質基礎上錄入微機，先后實現縣級和市級聯網，在相應范圍內的醫療機構都可以查詢網內患者的健康資料，為診療提供方便。為調動醫務人員積極性，對招聘的972名鎮村醫生，政府每人每月給予300元的定額補助。

目前，濱州市推行的這種家庭保健醫生式服務模式，基本實現了公共衛生全面覆蓋，做到了“鄉不漏村、村不漏戶，戶不漏人”；并實行24小時有人值班的全天候服務，保證在15分鐘內出診到患者家中。同時，該服務模式通過微機聯網，實現在線監控，運作公開透明，便于群眾監督，利于規范管理，也減少了群眾就醫負擔，實現了全區域醫療資源的合理配置利用。(趙玉德 王燕)