改良切口骨窗開顱清除顱中窩硬膜外血腫

摘 要 目的：探討外傷性顱中窩硬膜外血腫的臨床特點及手術方法。方法：回顧性分析用改良切口骨窗開顱清除血腫方法治療的單純外傷性顱中窩硬膜外血腫28例患者的臨床資料。結果：28例全部手術治療并臨床治愈，術前形成腦疝的4例中，2例術后遺留輕微的對側肢體活動障礙。結論：改良切口可避免面神經顳支損傷，顯露顱中窩充分；顱中窩硬膜外血腫可繼發性撕裂腦膜中動脈，病情急驟惡化。

關鍵詞 改良切口 顱中窩硬膜外血腫

資料與方法

1996～2006年收治單純外傷性顱中窩硬膜外血腫28例，男23例，女5例；年齡21～54歲，平均32歲。交通事故16例，毆打傷7例，其他損傷5例。傷后就診時間2～48小時，26例有原發性昏迷，時間<30分鐘，全部有明顯頭痛。伴嘔吐23例，對側肢體活動不靈13例，癲癇1例，再昏迷7例，入院觀察期間病情急驟惡化形成小腦幕裂孔疝4例。

手術方法：刀口取由耳屏點前1cm開始向上垂直的長8～10cm的切口，切開皮膚及淺深筋膜，沿著顳肌纖維方向分開顳肌切開剝離骨膜顯露顱骨，在翼點下方鉆孔盡量向下擴大成直徑3～6cm的骨窗，清除血腫、徹底止血，硬膜外放硅膠管持續負壓引流。術中所見，顳骨及顱中窩骨折24例，無明顯骨折4例，血腫量30～70ml。 入院觀察期間突然病情急驟惡化形成小腦幕裂孔疝的4例，均腦膜中動脈入腦膜中動脈溝或管處破裂出血，用棘孔填塞方法止血。腦膜中動脈入腦膜中動脈溝或管前分支破裂出血16例，顱中窩骨折處出血6例，無明顯出血處2例。

結 果

28例全部手術治療，無死亡。術前沒有形成腦疝的24例術后沒有后遺癥；術前形成腦疝的4例中，2例術后遺留輕微的對側肢體活動障礙。隨訪23例（82%），均無顳部骨窗區不適感，17例顳部骨窗區軟組織瘢痕變硬無搏動，6例有輕微的搏動，但站立或平臥時無明顯凹陷或隆起。

討 論

CT檢查的普及，對各種顱內血腫的定位定性診斷準確率提高，為顱內血腫的術前手術設計創造了良好條件。本組術前均CT檢查，定性定位診斷，術前設計好刀口。面神經顳支一般2～4支，從上向下分別稱顳支Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。王氏等對20例新鮮尸體的研究中，顳支Ⅰ出現率100%，它在耳屏點和眶下緣最低點連線上距耳屏點前1.7（1.69±0.25）cm ，即距耳屏點前1.7cm 處顴弓淺面走向顳區^[1]。本組病例刀口取由耳屏點前1cm開始向上垂直的長8～10cm切口。結果無1例面神經顳支損傷，刀口下端較常規顳部直切口低能充分顯露顱中窩。

硬膜外血腫主要由腦膜中動脈及靜脈、硬腦膜靜脈竇或板障靜脈損傷而致，顱中窩中腦膜中動脈由棘孔入顱腔，在顳鱗部內側沿一專用骨溝向外向上行，在離棘孔3～5cm處分為前支和后支，約一半人于額顳頂骨交界處以及蝶骨大翼部其主干（或已成為前支）行走于一骨管內^[2]，所以顱中窩硬膜外血腫，主要由腦膜中動脈起始部的血管損傷而引起。

在顳部入路顱中窩手術中，因為有顴弓，所以骨瓣開顱很困難，一般采用骨窗開顱。顳部有顳深筋膜及顳肌，手術中骨窗盡量靠近顱底，可避免術后顱骨缺損所引起的癥狀及危險，一般不必做顱骨缺損修復術。本組隨訪23例均無顱骨缺損所引起不良反應，17例顳部骨窗區軟組織瘢痕變硬無搏動，6例有輕微的搏動，但站立或平臥時無明顯凹陷或隆起，均未做顱骨損修復術。

參考文獻

1 查元坤，戴永貴.現代美容外科學.北京:人民軍醫出版社，1995:144-147.

2 蔣大介，楊國源.實用神經外科學.上海:上海科學技術出版社，1991:6.