多原發性胃癌３２ 例分析

摘 要 目的：探討多原發性胃癌的發病特點及治療。方法：回顧分析32例多原發性胃癌臨床資料。結果：22例病灶只局限于胃，另10例為二重癌；其中2例合并肝癌，2例合并食管癌，6例合并結腸癌：15例為同時性多原發癌，17例為異時性多原發癌，第一癌與第二癌平均間隔3.5年。隨訪時間為5年，5年生存率為23.6%。結論：多原發性胃癌不少見，應重視對第二癌的診療。

關鍵詞 胃腸道 腫瘤 多原發癌

資料與方法

1997年1月～2007年1月收治胃腸道惡性腫瘤患者2608例，其中多原發性胃癌32例，均經病理證實。本組男21例，

女11例；年齡36～79歲，平均58歲。全組病例均有組織學依據。

方法：均接受手術治療，行胃癌根治術(D1、D2或 D2+)15例，聯合臟器切除 10 例(分別為聯合肝臟部分切除、右半結腸切除、 食管下端切除)，單純探查、活檢2例，姑息切除4例；13例行第二原發癌根治術，4例姑息切除；術后病人行化療或放療。

結 果

本組32例中22例病灶只局限于胃；另10例為二重癌，其中2合并肝癌，2例合并食管癌，6例合并結腸癌。15例為同時性多原發癌，17例為異時性多原發癌。第一癌與第二癌平均間隔3.5年。

術后出現并發癥4例：切口感染1例，切口裂開2例，吻合口漏1例，無手術死亡病例。術后隨訪時間為5年，5年生存率為23.6%。

討 論

多原發癌系指同一個體同時或先后發生兩種或兩種以上原發性惡性腫瘤，可為同一器官、組織來源，也可以不同。在多原發癌中，不同臟器發生者稱為多重癌，根據其數目多少又分為二重癌、三重癌等。多原發癌根據其出現的時間間隔分為同時性多原發癌和異時性多原發癌，其時間間隔一般以 6個月為界。1961年Sharp等修訂的診斷標準：①每個腫瘤必須證實為惡性；②各個腫瘤解剖或組織學特征必須是獨立的，且腫瘤之間必須有1.5cm以上正常黏膜相隔；③必須排除轉移瘤。本組32例均經過手術病理證實，符合以上診斷標準。

多原發癌的發病率各家報道不一。Uneo 等^[1]報道2萬余例腫瘤患者，多原發癌占同期患者的5.2%，其中同一器官的占1.9%。國外文獻報道多原發性胃癌約占胃癌總數的2.0%～4．2%^[2]。Ikeda等^[2]研究發現，胃癌并發的第二原發癌多為結直腸癌和肺癌，其次為肝癌、食管癌和乳腺癌，而且 65%結直腸癌為同時性多原發癌，80%肺癌為異時性，多原發胃癌的預后常由于第二原發癌的存在，而較胃單發癌差。Dinis 等報道同時性和異時性胃多原發癌分別占27%和 63%，異時性的中位間隔時間為3年(1～22年)，多為二重癌（78%），其余為三重癌、四重癌，最多的患7種癌，同時性和異時性多原發胃癌在臨床病理特點上無顯著性差異。

國內外資料表明腫瘤人群發生第二原發癌的危險系數為普通人群的2倍^[3]，其發生原因尚不清楚。多數學者認為可能與宿主的腫瘤易感性、免疫功能及患第一癌后所接受的放、化療等因素有關。近年隨著分子生物學研究的深入，越來越多地從基因水平揭示多原發癌的病因，如 BRCA1和 BRCA2基因的突變、ALDH2 的失活、微衛星不穩定性、DNA復制錯誤、17號染色體的數目畸變等。

確定多發癌應遵循以下幾項標準：①各病灶肯定都是惡性的；②各病灶間有正常的胃壁間隔；③必須嚴格除外一個癌灶從另一個癌灶發展或轉移過來的可能性。本組資料符合以上標準。本組胃癌多發性有以下幾個特點：①發病年齡偏高，平均年齡58.9歲，與國外報道的61歲接近^[1]；②上腹部疼痛與上消化道出血為主要臨床表現。

治療原則：多原發癌的治療不同于復發癌與轉移癌，應積極治療。切除范圍要根據腫瘤病理類型、分布部位、病期等決定，最大限度切除腫瘤并保留臟器功能，Kuehn等對101例死亡的MPN患者進行尸檢發現，其死亡主要是由第二或第三癌所致。本組中直接死因主要為第二癌，因此應重視對第二癌的診斷和治療。

同一個人會同時發生兩種癌癥的原因如下：一是患了某種癌后免疫力下降，所以容易再生別的癌，有人認為癌癥病人患第二種原發癌的機會是正常人的11倍。二是致癌物質對不同器官發生作用。例如吸煙后，煙草中的致癌物質作用于喉、肺，引起喉癌和肺癌；致癌物質在消化道中起作用，發生胃癌和大腸癌。三是反復接受同位素或放射診斷和治療，而同位素和放射線本身就有致癌性。如宮頸癌患者在放療后，因為直腸受射線的損傷而發生直腸癌，乳腺癌患者在放療后發生肺癌等。四是化療和手術可造成后天性免疫缺損，即對癌癥失去了抵抗力，因而促進另一個新的原發性癌形成。五是遺傳因素，癌癥高發家族中，多原發性癌的患者也較多。六是職業因素，長期大量接觸致癌物的人員，發生多原發性癌的風險高。七是隨著診療水平的提高，生活的改善，癌患者生存期延長，為多原發性癌的發生在時間上提供了可能。目前，人們已較重視預防癌癥的復發與轉移，但對于多原發性癌知之甚少。同時發生兩種癌，特別是當一種癌的癥狀明顯，而另一種不明顯時，很容易漏診，以致延誤病情，甚至使病人失去根治的機會。因此，對于懷疑為多原發性癌的患者，必須作病理組織學檢查，以防漏診。

參考文獻

1 Uneo M，Muto T，Oya M，et al. Multiple primary cancer：anexperience at the Cancer Institute Hospital with special reference to colorectal cancer.Int J Clin Oncol，2003，8(3):162-167.

2 Ikeda Y，Saku M，Kawanaka H，et al.Features of second primary cancers in patients with gastric cancers.Oncology，2003，65(2):113-117.

3 張源遠，郭偉劍，林鈞華，等.第二原發癌20例分析.浙江腫瘤，2000，6(1):32-33.