直腸癌保肛術后吻合口瘺１６例臨床分析

資料與方法

2002年7月～2007年10月收治直腸癌患者248例，均經腸鏡活檢得到證實，術后發生吻合口瘺16例，發生率6．45%。男11例，女5例；年齡43～82歲，平均51.45歲。按Dukes分期：B期9例，C期7例。Dixon手法吻合5例，Dixon器械吻合8例，Parkes吻合3例。吻合口瘺發生時間為術后5～30天。我們對部分相關因素進行比較分析，結果見表1。

臨床癥狀和診斷：主要癥狀為盆腔膿腫癥狀，肛門墜脹疼痛，大便次數增多，或排膿血樣大便。后期可在會陰部形成膿腫。本組14例有肛門墜脹疼痛，9例經引流管及引流口引出腸內容物證實，5例經直腸注入美藍液證實，2例為遲發性吻合口瘺，經原引流口處流腸內容物證實。伴發熱者4例，體溫均超過38℃。

結 果

本組16例均首先行保守治療，8例保守治療7～14天后痊愈；4例保守治療6個月后行瘺口修補術而痊愈；3例行結腸造瘺，1個月后痊愈；1例死于合并其他疾病導致的呼吸衰竭。

討 論

直腸癌保肛手術吻合口瘺發生率相對較高，Heald報道為4%～25%^[1]，本組占6.45%（16/248）。據有關研究，吻合口瘺也是直腸癌復發的主要原因^[2]。

吻合口瘺發生的原因：①病變部位：本組結果說明位置越低，吻合口瘺出現的幾率越大。②年齡：本組結果說明年齡越大，特別是70歲以上是術后吻合口瘺的高危患者。③腸道準備情況：結腸癌患者出現不全梗阻會增加術后吻合口瘺風險，應積極徹底進行準備。

手術操作：①游離腸管時，由于保留血供不充分或過度牽拉，導致殘端喪失血供或形成血腫影響血運。②游離近端直腸不夠充分，吻合后存在張力，影響血運。③吻合技術不熟練或器械操作不規范，本組對手法縫合與吻合器吻合進行統計分析，發現P＞0.05，不能說明兩者存在明顯差異。選擇手法縫合或器械吻合不是導致吻合口瘺的重要因素。

引流不充分：引流不充分易發生骶前感染甚至形成膿腫，潰破后侵蝕腸壁而造成瘺，這也是造成遲發吻合口瘺的重要原因。

全身營養狀況及合并其他疾病：積極完善術前準備，對手術風險進行評估，減少此類患者的死亡。

根據文獻^[3]結合本組資料，處理吻合口瘺應重點注意：①首先應明確吻合口瘺的位置、大小、是否形成直腸膀胱瘺，若為女性，是否形成直腸陰道瘺。②進食無渣飲食或短期禁食胃腸減壓，應用大劑量抗生素控制感染，并配合腸內、腸外營養等支持治療。③瘺口引流通暢或持續沖洗，單純性、低位。瘺口直徑＜0.5cm的病人多能治愈。④若瘺口較大＞1cm，如經保守治療無好轉，可行橫結腸造瘺，行Ⅱ期愈合。⑤瘺口位置較高，或形成腹腔內瘺，直腸膀胱瘺陰道瘺的病人應積極采用造瘺術治療。

參考文獻

1 黎介壽，吳孟超，黃志強.手術學全集.北京:人民軍醫出版社，1996:538.

2 陳國興，王必清.直腸肛管術中術后并發癥.中級醫刊，1998，33(11):17.

3 方士昌，胡曉曄，邱培林.直腸癌前切除應用器械吻合術后吻合口瘺的防治.實用腫瘤雜志，1996，11(5):214-215.