原發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床分析

關鍵詞 原發性甲狀旁腺功能亢進癥 甲狀旁腺腺瘤

資料與方法

2003年6月～2005年6月收治原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者7例，男2例，女5例；年齡28～73 歲，平均37歲。病程5個月～18年，平均4.8年。以骨骼改變為首發癥狀4例，表現為全身骨痛、關節疼痛、行走困難等，1例單純表現為反復發作的腎絞痛，2例表現為四肢關節疼痛和泌尿系結石癥狀，其中1例出現間歇性跛行加重，另1例合并嚴重胃腸道癥狀。

生化檢查：7例術前血鈣均增高，為3.12～3.87mmol/L，平均3.48mmol/L，術前血磷4例降低，平均0.74mmol/L，7例患者血清堿性磷酸酶均增高，平均662U/L，7例均行血清PTH 測定，明顯高于正常值，最高達1980pg/ml，平均為466ng/L。

影像學檢查：6例X線檢查示骨關節陽性改變，表現為纖維囊性改變、骨質疏松或骨皮質變薄，其中1例出現病理性骨折；3例X線和B超示泌尿系統結石；頸部B超有陽性發現4例，提示甲狀旁腺占位，1例誤診為甲狀腺腺瘤；5例CT 檢查提示甲狀旁腺低密度病灶；5例ECT 檢查示甲狀旁腺增大呈陽性表現。

手術方式與結果：7例均手術治療，5例行單側探查、單純甲狀旁腺腺瘤切除術，與術前定位結果一致；2例術前未能定位者，術中均行雙側頸部探查。結果：在左甲狀腺下極血管處發現甲狀旁腺瘤(1.5cm×1.5cm×1.0cm)1例；另1例經探查亦在雙側甲狀腺下極血管鎖骨下方處均發現腫大的甲狀旁腺，右側1.5cm×1.0cm×0.8cm，左側1.3cm×0.8cm×0．5cm。術中冷凍病理切片提示甲狀旁腺腺瘤6例，增生1例。6例腺瘤都為單發，左中部1枚，左下3枚，右下2枚，瘤體最大3.2cm×3.0cm×2.5cm，最小1.0cm×0.6cm×0.7cm，重量0．8~7．4g。全組病例均行術中冰凍切片檢查，術后石蠟切片病理檢查結果與術中冰凍切片檢查完全相同，甲狀旁腺腺瘤6 例，1例為2個增生的甲狀旁腺組織。

預后及隨訪：術后隨訪5例患者，隨訪6～24月。術后4例出現一過性低鈣血癥，主要表現為口唇、手指麻木，無抽搐，給予短期靜脈補鈣后癥狀緩解。1例甲狀旁腺瘤術后出現顏面部、雙上肢麻木、手足抽搐，給予靜推10%葡萄糖酸鈣40～60ml/日，7天后口服鈣片及α3骨化醇，視血鈣調整用量，1月后血鈣恢復正常，3個月后跛行緩解。

本組術后1個月內血清鈣平均2.08mmol/L(P<0．05)，血清磷平均為1.16ng/L(P<0.05)。4例骨痛癥狀緩解，2例泌尿系結石反復發作。有4例患者PTH 逐漸恢復至正常范圍，癥狀均緩解，無甲狀旁腺功能亢進復發，亦無甲狀旁腺功能低下發生。

討 論

原發性甲狀旁腺功能亢進是由于甲狀旁腺腺瘤、腺體增生或腺癌等疾病引起甲狀旁腺素分泌過多所致全身代謝紊亂性疾病，患病率0.027%～1%^[1]。原發性甲狀旁腺功能亢進有較為典型的臨床表現及實驗室檢查結果，但由于其發病率較低，且本病以骨骼改變及泌尿系結石為主要癥狀，而接診的專科醫師大多未受過系統的內分泌科診治訓練，對本病的認識不夠，故往往不易早期發現^[2]。

原發性甲狀旁腺功能亢進的臨床診斷主要依靠臨床表現、實驗室檢查和影像學定位來綜合分析。對反復出現、雙側、多發的泌尿系結石，不明原因的骨關節痛、病理性骨折并同時有血鈣增高、血磷下降的患者，應考慮PHPT 的可能。實驗室檢查以高血鈣、低血磷、高尿鈣“三聯征”加上血PTH 增高作為甲旁亢診斷的可靠依據。B超是甲狀旁腺功能亢進術前定位的有效手段，對>5mm 的病灶，B超因其方便、價廉、無創而作為首選，對甲狀旁腺功能亢進診斷總的敏感性為66%～84%^[3]，單發腺瘤的敏感性為77%～91%。

外科手術是治療原發性甲狀旁腺功能亢進的惟一有效方法，可取得95%～98%的治愈率和極低的并發癥^[6，7]。傳統的手術方式是頸部兩側探查，確定全部4枚甲狀旁腺后切除甲狀旁腺瘤。20世紀80年代Wang^[8]提出了小創傷的甲狀旁腺切除，即直接在腺瘤所在腺葉中進行單側探查和單純腺瘤切除。許多研究表明，這種手術方式可降低術后低鈣血癥和聲帶麻痹的危險性。

我們認為，對于術前影像學定位準確的單發甲狀旁腺腺瘤，可采取小范圍手術探查單純腺瘤切除。本組5例單發腺瘤均行腺瘤切除術，未發生喉返神經損傷，術后血鈣恢復正常，癥狀緩解。另外，重視術中冷凍切片，根據病變的性質決定是否探查其他3個甲狀旁腺或再切除多少組織，以及是否需做同側擴大切除及淋巴結清掃等。為防止多發性甲狀旁腺瘤存在而影像學又不能準確定位，許多學者建議術中進行同位素檢測和術中PTH即時測定，為尋找和切除病變甲狀旁腺提供幫助。

參考文獻

1 尹濰.原發性甲狀旁腺功能亢進的診斷和治療.中國醫刊，2002，37(11)：7.

2 林宗偉，陳聲樂，伍衡.甲狀旁腺腺瘤7例臨床分析.實用醫學志，2001，17 (1)：58-59.

3 張縉熙，姜玉新，主編.淺表器官及組織超聲診斷學.北京：科學技術文獻出版社，2000：67-73.

4 韓恩昆，劉自寬，朱理瑋，等.原發性甲狀旁腺功能亢進癥101 例分析.中國實用外科雜志，1998，18(3)：147.

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6 Chen H.Surgery for primary hyperparat hyroidism：what is the best approach ? Ann Surg，2002，236：552 - 553.

7 Flint RS，Harman CK，Carter J，et al.Primary hyperparathyroidism：referral patterns and outcom of surgery.ANZ J Surg，2003，72：200.

8 Wang CA，Surgical management of primary hyerparat hyroidism.Curr Prob Surg，1985，22：1-50.