經(jīng)皮腰椎間盤摘除術的臨床應用研究

摘 要 目的：結(jié)合臨床經(jīng)驗探討經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(PLD) 在腰椎間盤突出癥治療中的應用價值。方法：選擇臨床癥狀典型且經(jīng)CT或MRI證實的包容性腰椎間盤突出癥患者34例，采用經(jīng)皮穿刺行病變椎間盤髓核抽吸摘除術，對術后患者進行隨訪觀察，時間3～24個月，療效判定參照Hijikata法。結(jié)果：PLD治療后的34例患者中，25例顯效，7例有效，2例無效。總有效率達94.2％，全部病例無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：PLD術簡捷、創(chuàng)傷小、康復快，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，值得臨床推廣。

關鍵詞 經(jīng)皮腰椎間盤摘除術 腰椎間盤突出癥 微創(chuàng)治療

腰椎間盤突出癥(LDH)在現(xiàn)代生活中為一常見的疾患，主要表現(xiàn)為腰腿疼痛和行走無力，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。

腰椎間盤突出癥是一種臨床常見病，目前我國體力勞動者中有15%~20%的人患有此病。腰椎間盤突出癥是臨床上引起腰腿痛最常見的原因。應引起我們足夠的重視。人類是直立動物，在站立時椎間盤受到的壓力就越大，尤其以腰椎間盤更為明顯，因此受到傷害的機會就更多。人體隨著年齡的增長或急性外傷和慢性積累外傷等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂，造成椎間盤脫出壓迫脊柱兩旁的神經(jīng)根引起的坐骨神經(jīng)痛等一系列腰腿痛癥狀，就是骨科常見病——腰椎間盤突出癥。這種病對于我們讀者來說并不陌生。患者感覺是非常痛苦，治療難，易復發(fā)。

其治療方式主要可分為保守治療與手術治療兩類，后者又可分為傳統(tǒng)的手術切除和微創(chuàng)介入治療兩種。目前治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療方法主要為經(jīng)皮腰椎間盤摘除術 (PLD)，自1975年Hijkta^[1]首次報道PLD并獲得滿意療效后，其損傷小，痛苦輕、恢復快等特點，為治療腰椎間盤突出癥開辟了新的途徑。

近年來我院用此法治療腰椎間盤突出癥34例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：選擇臨床癥狀典型，有根性坐骨神經(jīng)受壓癥狀與體征，經(jīng)CT或MRI證實的1個或多個腰椎間盤不同程度突出癥患者34例。主要癥狀和體征為腰腿疼痛，下肢放射痛或麻術，及直腿抬高試驗陽性。

其中男21例，女13例；年齡34～62歲，平均年齡44.5歲。其中L₃～4 4例，L₄～5 19例，L₅～S₁6例，L₄～5和L₅～S₁5例；外側(cè)型23例，中央型11例。病程3～43個月，平均8個月。34例術前均經(jīng)保守治療無效。

手術方法：術前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間及血型等，手術前1天起靜滴抗生素。手術應在配有高清晰度、影像增強器的X線機檢查床上進行。

手術步驟：①患者側(cè)臥于X線機檢查床上，一般從有癥狀側(cè)進針，即患側(cè)向上，患者宜腰間墊軟墊，以保持腰椎的正常生理彎曲；②在X線機透視下，根據(jù)測得的穿刺參數(shù)值確定穿刺點，用龍膽紫標出。以穿刺點為中心常規(guī)消毒、鋪無菌巾；③透視監(jiān)視下避開脊神經(jīng)根，穿刺徑路以2％ 利多卡因注射液局麻；④用尖頭刀片于麻醉后的穿刺點作3mm橫行皮膚切口，將直徑為1.0 mm 帶芯穿刺針從皮膚切口經(jīng)側(cè)后方肌群緩慢插入病變椎間隙中央，在雙向透視下確認針尖的位置準確無誤后，退出針芯，沿穿刺針逐級插入擴張管，至直徑為2.5～3.0mm的工作套管；⑤工作套管抵達纖維環(huán)時將套管抵至纖維環(huán)，退出擴張?zhí)坠埽?jīng)工作套管針插入環(huán)鋸至纖維環(huán)；⑥緩慢捻轉(zhuǎn)環(huán)據(jù)、鋸通纖維環(huán)，進入髓核腔，即“開窗”。經(jīng)多方向反復“開窗”后，退出環(huán)鋸；⑦經(jīng)工作套管插人自動切割器，連接吸引器，接通沖選液，啟動吸引器及電機，從不同深度和不同方向?qū)⑺韬私M織最大限度地摘除和抽吸，直至無髓核組織吸出為止，抽吸負壓為1個大氣壓，每個間盤沖洗液為1L生理鹽水加入48萬U慶大霉素，抽吸過程中密切注意抽吸液的情況及有無出血等異常情況；⑧沖洗完畢退出旋切器拔除套管，局部壓迫片刻，穿刺點敷以創(chuàng)可貼；⑨術后應用抗生素3～5天， 并口服消炎鎮(zhèn)痛藥，同時讓患者臥床休息3周。

臨床療效評價標準按照Hijikata三級評價標準^[2]：①顯效：癥狀和體征完全消失，恢復正常工作；②有效：癥狀和體征基本消失，偶爾有腰背痛；③無效：癥狀體征改善不明顯甚至加重。

結(jié) 果

本組34例患者全部采用上述方法順利完成手術，無1例發(fā)生神經(jīng)或血管損傷及并發(fā)感染。術中有1例患者在抽吸過程中沖洗液內(nèi)見有少量出血，但患者無不適反應；1例術后有腰背部疼痛，經(jīng)休息、對癥治療1周內(nèi)逐漸消失。

手術時間為45～85分鐘，平均約55分鐘。術后平臥約6小時后即可下床活動，3周后基本正常活動。平均住院時間為7天。

臨床療效：本組34例隨訪3～24個月，其中顯效25例(73.5%)， 有效7例(20.6%)， 無效2例(5.88%)，椎間盤穿刺成功率為94.1％。其中16例手術后立即產(chǎn)生療效，17例術后2～9天后產(chǎn)生療效，2例癥狀和體征無明顯改善而行外科手術。

不良反應：本組無1例血管損傷出血、神經(jīng)損傷、椎間隙感染等不良并發(fā)癥。

討 論

椎間盤突出癥是腰部和坐骨神經(jīng)痛最常見的原因之一，傳統(tǒng)外科手術有效率為75%～85％，而其術后并發(fā)癥的發(fā)生率高達14％。

腰椎間盤突出的致痛原理主要為^[3]：①突出的椎間盤直接壓迫神經(jīng)；②由椎問盤完整性破壞影響小關節(jié)及軟組織而引起的間接致痛；③化學致痛即突出物壓迫神經(jīng)根引起炎癥反應。

經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(PLD)是是介于保守治療與外科手術之間的一種微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，易被廣大患者所接受。據(jù)文獻報道^[3]，PLD術臨床有效率達74％～94％，無1例出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

一般認為PLD的機理是通過椎間盤纖維環(huán)“開窗”和摘除椎間盤內(nèi)的部分或大部分髓核組織，可降低椎間盤內(nèi)的壓力，使壓迫脊神經(jīng)根的髓核組織“回納”，達到減輕或解除突出物對椎間盤本身、硬脊膜囊、神經(jīng)根及其周圍痛覺感受器的機械或化學刺激^[4]的目的。

從PLD治療機制可以推測，PLD的最佳適應證為突出的椎間盤髓核未突破纖維環(huán)外層或后縱韌帶，即包容型LDH患者^[5]。Goldstein等^[6]認為療效與髓核切除量和年齡無絕對相關性，而與適應證的正確選擇密切相關。

結(jié)合文獻報道^[7，8]和筆者的臨床經(jīng)驗，PLD適應證的主要標準為：①臨床癥狀明顯，如間歇性跛行者，脊神經(jīng)受壓體征陽性或感覺異常，如直腿抬高試驗陽性等；②經(jīng)CT或MRI確診為包容性或單純性椎間盤突出，并且影像學表現(xiàn)與臨床癥狀體征一致；③無椎間盤游離碎塊，無明顯髓核鈣化和嚴重椎管狹窄等；④經(jīng)過正規(guī)保守治療2個月以上無效；⑤除外其他疾病致腰腿痛。

部分并發(fā)癥、病程較長的腰椎間盤突出癥患者，如年齡過大、有手術治療史或伴有輕度椎管狹窄、韌帶肥厚和椎間盤鈣化者仍可謹慎選擇PLD治療，其并非PLD的絕對禁忌證。然而，目前的影像學檢查仍無法鑒別是否屬“包容性突出”。本組2例椎間隙狹窄者術中抽吸髓核極少，PLD治療無效。因此，要密切結(jié)合患者的臨床和影像學表現(xiàn)，合理掌握適應證，才能保證PLD的治療效果。

除了病例選擇之外，正確的穿刺體位、角度及穿刺點距脊柱中線旁開的距離也是保證PLD穿刺成功的重要因素。在進行手術切割時，要注意固定好導管，同時要注意對上、下、左、右4個方向行扇形切割抽吸，盡量吸取髓核組織。

穿刺點的正確選擇和進針角度的大小同等重要，進針角度過小則受上關節(jié)突阻擋，進針角度過大則可能損傷后腹膜和腹腔內(nèi)臟器。因此在穿刺過程中進針角度宜采用“寧大勿小”的原則，即進針角度由小漸大。

另一方面，穿刺點距脊柱中線過近也難以使穿刺針進入椎間盤中心，而穿刺點距中線過遠則近似于側(cè)位穿側(cè)，易于損傷后腹膜或腹腔臟器。

此外，在本組臨床研究中使用了外徑為2.5mm 和3.0mm的工作套管針，兩組的手術時間、髓核的切割抽吸量以及術后療效等相似，但2.5mm 的工作套管針操作更為靈巧，創(chuàng)傷更小，故認為外徑為2.5mm 的工作套管針更適用于PLD。同時，PLD的療效也受其他諸多因素影響，如嚴格的無菌操作、熟練的操作技術、多次開窗、一定量髓核組織的抽出、嚴格的適應證選擇以及正確的術后治療等。

PLD的并發(fā)癥主要為出血和椎間盤感染，發(fā)生率約為千分之二，嚴重的并發(fā)癥目前尚無報道。出血多不嚴重，經(jīng)一般處理后可無礙，本組1例患者即有此情況；感染則可能發(fā)生在椎間盤中，發(fā)生的機會很小，但一旦發(fā)生多較重。但只要嚴格按規(guī)程操作，一般情況下可避免。本組病例中未出現(xiàn)感染的情況。

PLD治療術后有可能出現(xiàn)癥狀“反跳”的現(xiàn)象，即術后1～2周部分病人出現(xiàn)與術前一樣的癥狀，這可能是因為椎間盤突出除神經(jīng)根受機械性壓迫外，可能還有局部組織水腫、慢性炎癥等病理改變，這種繼發(fā)性損傷需要一段時間恢復所致。

本組統(tǒng)計結(jié)果顯示，約1/2患者出現(xiàn)了此現(xiàn)象，持續(xù)時間為2～6天。癥狀明顯緩解或消失在術后1～3個月，恢復時間與椎間盤突出類型、程度及病史長短、病人年齡等因素有關。

PLD術后癥狀“反跳”的真正原因仍有待進一步探討，判斷PLD術療效的最佳時間在術后3個月。因此，PLD術后應囑病人進行適當?shù)呐P床休息，必要時可行理療、按摩、牽引等輔助治療，以促進早日恢復。

神經(jīng)根受到機械壓迫或化學刺激而發(fā)生充血、水腫等不同程度的神經(jīng)損傷，是腰椎間盤突出癥的主要病理變化。在手術摘除椎間盤組織的過程中，也有可能因為種種原因造成神經(jīng)損傷甚至被切斷，導致神經(jīng)癥狀加重或喪失功能。那么，怎樣才能盡量避免這種情況的發(fā)生呢？

熟悉神經(jīng)的局部解剖關系，手術時術野要暴露清晰。手術中如對局部解剖不夠熟悉，或因止血不佳造成術野模糊不清而仍盲目操作，可能會切斷神經(jīng)根；用咬骨鉗或骨鑿切除關節(jié)突時，如果深度掌握不好，也可能傷及其下受壓的神經(jīng)根。一旦腰5神經(jīng)根被切斷，會因脛前肌等伸肌的功能喪失而造成足下垂。因此，手術必須在暴露清晰的狀況下完成，不見到神經(jīng)根就不切開纖維環(huán)。

牽拉神經(jīng)根不可用力過大，時間不可過長。用拉鉤牽拉神經(jīng)時用力太大，或?qū)⒓啿济耷蛑苯硬翂荷窠?jīng)根，都可能挫傷神經(jīng)根。如將神經(jīng)根牽拉時間過長，也可能使神經(jīng)出現(xiàn)麻痹，導致感覺障礙以每分鐘4cm的速度由遠端向近端發(fā)展。

這種損傷一般在術后數(shù)日到數(shù)月內(nèi)可以恢復。因此，手術中牽拉神經(jīng)根不可用力太大，拉鉤不可旋轉(zhuǎn)，而且牽拉應間歇性松弛，使神經(jīng)根不至于因缺血缺氧造成麻痹。

手術操作要細致，盡量減少組織損傷及出血，術后放置引流管。如果手術中周圍組織損傷過多，或止血不嚴密導致血腫激化，會在手術區(qū)域形成瘢痕壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，導致病人術后癥狀緩解一段時間后又再次加重，甚至超過術前癥狀。由此可見，手術中輕巧細致的操作是多么重要。

一旦神經(jīng)根受到損傷，對手術效果影響很大，所以手術中對神經(jīng)的處理一定要慎之又慎。

當然，也有部分病人術前神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓嚴重，時間較長，術后解除壓迫后神經(jīng)功能也難以完全恢復。

本組34例，隨訪3～24個月后，其有效率達94.1%，與傳統(tǒng)外科手術相比，其具有如下優(yōu)點：①局麻下操作能顯著減少神經(jīng)損傷的機會；②不影響脊髓，不引起硬膜外纖維化和慢性疼痛，不影響骨骼和韌帶；③該手術失敗患者可再行傳統(tǒng)開放性手術；④只要嚴格無菌操作，感染率低；⑤創(chuàng)傷小，安全性大，手術簡便，康復快，費用低。

總之，PLD創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。

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