經皮穿刺椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折的臨床應用研究

摘 要 目的：探討經皮穿刺椎體成形術（PVP）對骨質疏松性椎體骨折的治療作用并評價其臨床效果。方法：對47例骨質疏松性椎體骨折患者采用經皮穿刺椎體成形術治療，在C臂X線機透視引導下，經皮行椎弓根穿刺后，將甲基丙烯甲酯（PMMA）注入機體，對止痛效果進行評估。術后隨訪6～12個月。結果：技術操作全部獲得成功，患椎平均注入PMMA6．4ml。術后37例疼痛完全緩解（78．7%），10例部分緩解（21.3%），有效率達100％，患者活動度增加。所有患者無需切開手術治療，未出現肺栓塞、神經損傷等并發癥。結論：經皮穿刺椎體成形術在治療骨質疏松性椎體骨折時，創傷小、操作簡單、并發癥少，能有效地重建椎體強度，并能較好地緩解疼痛，是一種較好的脊柱微創治療技術。

關鍵詞 椎體骨折 椎體成形術 經皮穿刺 骨水泥

骨質疏松癥是一種危害老年人群健康的常見疾病。隨著我國人口的老齡化，骨質疏松所致骨折的發病率逐年上升。長期以來，對老年骨質疏松所致的椎體壓縮骨折，除保守治療及臥床休息外，無其他積極治療方法，患者的生活質量下降，病死率上升^[1]。臥床與局部固定制動，使活動減少，可導致骨質的進一步丟失，加重骨質的疏松程度，不利于機體功能的修復，最重要的是不能從結構上阻止椎體的進一步塌陷；同時椎體的進一步塌陷又可加重疼痛和增加其他部位損傷和退變的機會。經皮穿刺椎體成形術(PVP)于1987年由法國Galibert等首先報道用于治療椎體血管瘤^[2]。1990年Galibert T等進一步將該技術擴大用于骨質疏松椎體壓縮骨折和椎體轉移性腫瘤的治療，獲得良好的鎮痛效果^[3]。經皮穿刺椎體成形術是采用經皮穿刺經椎弓根途徑的方法，將骨水泥直接注射到病變椎體內，利用骨水泥重塑椎體形態，增強椎體的強度，使病變椎體維持或恢復穩定性，重塑椎體的生理功能。近年來，國內也逐漸開展了經皮椎體成形術，其具有創傷小、恢復快、住院日短、并發癥少等優點，為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療開辟了一條新的途徑。我們采用此法治療47例骨質疏松性椎體壓縮性骨折及其引起的疼痛，治療效果較好，現報告如下。

資料與方法

一般資料：收集本院2004年10月～2007年12月共47例患者，其中男16例，女31例；年齡51～86歲，平均68.1歲。致傷原因均為跌倒，傷后即感腰背疼痛不適，行走困難就診。骨折部位：于T114例，T12 16例，L16例，L2 9例，L₃ 4例，T12L15例，T11L23例。發病到手術時間4～31天，平均17天。所有病例術前均行X線片及CT檢查，確認傷椎后壁無損傷，脊髓無壓迫，均為單純壓縮性骨折。患者均無明顯手術禁忌證。

手術方法：所有患者在手術前均進行：①常規拍攝胸腰椎正側位片并且CT掃描病椎，檢查椎管是否狹窄，椎體后壁是否完整；②血常規、凝血機制和心肺、肝腎功能的檢查；③常規碘過敏試驗；④術前半小時給予鎮靜藥物，必要時肌肉注射鎮痛藥物；⑤胸腰椎正側位攝片，發現椎體骨折后行CT掃描觀察椎體骨質情況，神經癥狀明顯時MRI掃描了解椎管有無變形及神經受壓。手術均在C臂X線監視下進行，所有病人均選擇局麻，俯臥位，腹部懸空。采用山東龍冠公司的微創器械包。在透視下定位一側椎弓根入點，將套針按照椎弓根螺絲釘擰入的方向，經椎弓根進入傷椎，使針尖到達椎體前1/3處，并通過透視定位觀察保證位置及深度正確。將甲基丙烯酸甲酯(PMMA)粉末與液體單體按3：2調合吸入10ml注射器內，排出注射器內空氣，套入旋轉加壓器，將骨水泥緩慢推入傷椎內，每個椎體約5～10ml，推注過程中應注意保持緩慢，低壓力推注。不可暴力推注，如出現注射困難，可調節針頭位置及方向。當骨水泥接近椎體后壁時停止注射，待骨水泥稍固化后拔出穿刺針。注射過程中密切觀察骨水泥在椎體內的彌散情況和病人的血壓、呼吸、心律情況。一旦發現泄露即立即停止并改變針頭方向，待C臂X線機觀察確認骨水泥填充滿意后，抽出導管，術畢。骨水泥注射后觀察患者30分鐘左右，觀察骨水泥聚合反應后的情況。術后患者絕對臥床1天，靜滴抗生素3天或口服抗生素5～6天。如果患者穿刺部位疼痛明顯，可以口服非甾體類止痛藥物。術后3天復查CT和X線片。

結 果

患者單個椎體注射骨水泥量為4～10 ml(平均6.4m1)，術中無患者出現血壓下降及呼吸、心電異常。療效評定采用WHO標準^[4]，將腰背疼痛緩解程度分為：完全緩解（CR），部分緩解（PR），輕微緩解（MR），無效（NR）。本組47例，CR44例，PR3例，有效率（CR-PR）為100％。其中2例患者手術當時訴背部酸脹感，余無其他不適癥狀及并發癥。所有患者術后2~3天開始下床活動，住院天數為5～10天，平均7天。患者術后均行X線片、CT復查，CT顯示骨水泥呈斑狀分布11例13個椎體，團狀分布36例42個椎體，椎體密度無再丟失。應用視覺模擬評分法測定，疼痛范圍為3.6～6分，平均4.5分。隨訪病例復查中2例骨水泥外溢，其中椎體旁1例，椎間盤1例，但未發生脊髓、神經根壓迫癥狀及靜脈、肺栓塞等并發癥，其余患者PMMA骨水泥均在椎體內并且兩側基本對稱。所有患者出現不同程度的活動能力改善，生活質量明顯提高。

討 論

什么是骨質疏松癥：是以骨組織顯微結構受損，骨礦成分和骨基質等比例地不斷減少，骨質變薄，骨小梁數量減少，骨脆性增加和骨折危險度升高的一種全身骨代謝障礙的疾病。在醫學上，骨質疏松癥最早是Ｐｏｒｎｍｅｒ在１８８５年提出來的，直到１９９０年在丹麥舉行的國際骨質疏松研討會上，骨質疏松癥才有了一個明確的定義，并得到世界的公認：原發性骨質疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。主要表現為：骨量減少、骨鈣溶出、脊柱壓縮性骨折，致使“龜背”出現，并伴老年呼吸困難、骨質增生、高血壓、老年癡呆、糖尿病等一些老年性疾病；骨的微觀結構退化，骨的強度下降，脆性增加，難以承載原來負荷。

骨質疏松癥的危害：骨質疏松癥導致骨骼受力不均，或骨質脆弱、機體產生修復性反應而形成骨刺，這種骨質成份異常分布的結果，也會引起椎間盤突出，骨質疏松癥往往是骨折、骨壞死、骨折不愈合的內在原因，類風濕與風濕性關節炎最大的危害就在于軟骨下骨組織蜂窩樣變而喪失功能，而引起的原因與免疫細胞從骨髓中涌向關節密切相關。骨質疏松癥可產生骨痛、駝背、身材變矮、骨折乃至致殘等后果。常見的骨質疏松性骨折有髖骨骨折和脊柱骨折，而且往往還會引起繼發性并發癥。在１０月２０日“世界骨質疏松日”前夕，上海醫學會骨質疏松學會主任委員、華東醫院教授朱漢民提出如此警示：骨質疏松癥會使椎體骨畸形，腹部受壓引發胃腸道疾病；骨質疏松癥也會使脊柱骨脆弱，臥床不起，引發肺部感染。

骨質疏松癥分類：骨質疏松癥（有時也簡稱為骨質疏松）可分為以下幾類：①原發性骨質疏松癥：如老年性骨質疏松癥、絕經后骨質疏松癥等。②繼發性骨質疏松癥：如甲亢性骨質疏松癥、糖尿病性骨質疏松癥等。③原因不明特發性骨質疏松癥：如遺傳性骨質疏松癥等。

根據骨質疏松發生的范圍又可分為以下兩類：①全身性骨質疏松癥：如老年性骨質松癥、甲亢性骨質疏松癥等。②局限性骨質疏松癥：如類風濕性關節炎性骨質疏松癥、肢體石膏固定后引起的局部骨質疏松癥等。

隨著中國人口老齡化進程加快，骨質疏松癥病人也越來越多。目前我國老年性骨質疏松病發病率為60%～72%，女性為84%～90％^[5]。椎體骨折是骨質疏松癥常見并發癥，而且骨折后可導致脊柱進行性后凸畸形和慢性疼痛。由于患者年老體弱，大多不宜長期臥床。又因為患者有骨質疏松的病理基礎，傷椎愈合能力較差。長期可能導致患者傷椎高度的繼續丟失，或繼發慢性腰痛，也可繼發形成椎體的囊腔樣扁等^[6]。自1987年PVP報道以來，其安全性和治療作用已經得到廣泛認可，已經廣泛應用于轉移性腫瘤、骨質疏松癥和椎體壓縮性骨折^[7~8]，在歐美已經成為治療老年椎體壓縮性骨折導致的腰背痛的有效手段。目前我國也逐漸開展了此類手術。本組病例的經驗提示，可以將PVP作為該類患者脊柱恢復治療的有效手段。

手術過程中，我們在C臂X線透視下共穿刺55個椎體，都取得成功，沒有誤入椎間孔、椎管及損傷鄰近的血管、神經。表明PVP手術方法容易掌握，且較為安全。

PVP主要適應證為：①椎體良性病變椎體血管瘤，侵襲性椎體血管瘤，為最佳適應證；②椎體的惡性腫瘤，如溶骨性轉移瘤、骨髓瘤等，PVP可達到三個目的，即穩定脊柱作用、止痛作用、防止椎體進一步壓縮作用；③65歲以上老年椎體骨折；④椎體骨質疏松癥及其并發癥：60歲以上的絕經期婦女及使用皮質激素的患者常發生骨質疏松癥，應用PVP適用于失去活動能力和存在嚴重背痛的病人；⑤其他方面：如椎體嗜酸性肉芽腫、淋巴瘤等。

其禁忌證主要包括：①椎體骨折線達椎體后緣或椎體廣泛性骨質破壞及后緣不完整者；②椎弓根骨折；③上胸椎壓縮程度≥50，腰椎壓縮≥75的患者；④出凝血功能障礙；⑤嚴重心肺疾病，體質極度虛弱不能耐受手術者。所以在進行此類手術前，所有病人均需拍攝CT、X線片，對病例進行嚴格篩選和控制。

目前認為PVP治療骨質疏松性骨折止痛主要作用機制是傷椎經骨水泥強化后剛度和強度恢復。在灌制時可以通過增加單體比例從而使得未聚合的單體有細胞毒性，加上灌注劑填塞、擠壓或壓迫作用，PMMA聚合時放熱等可使組織損傷、壞死，對周圍感覺神經末稍的破壞可起到止痛作用^[9，10]。

在本組病例中，2例因灌注過程中壓力過大，致使灌注劑漏至椎間隙，均未引起臨床癥狀。我們的體會是：①灌注過程中，壓力不可過大，如出現注射困難，可用針芯疏通，或稍改變針頭的位置和方向繼續進行；②注射劑量根據文獻報道控制在5～10 ml^[11]，本組病例平均灌注為6．4ml；③粉液比為3：2的骨水泥比較理想，過于稀薄或黏稠都不利于術中注射，一旦術中不能正常監視到骨水泥彌散情況應停止注射；④如果發現有骨水泥流入椎管并產生明顯壓迫癥狀，應及時手術減壓；⑤采用單側椎弓根注射，穿刺針與矢狀面的角度盡可能大，以便注射的PMMA過椎體中線至對側；⑥為了克服骨水泥注射阻力，宜采用旋轉加壓注射器灌注，而且使用旋轉加壓注射器可以很好地控制骨水泥的進入；⑦術后若出現的背部疼痛加重，可用類固醇及鎮痛藥物對癥治療，一般在幾天后癥狀緩解或消失；⑧對術后相鄰椎體的新發骨折，除給予臥床制動及藥物對癥治療外，重者可再次行PVP治療。

PVP的術后療效主要從疼痛緩解程度及活動能力改善方面進行評價。本組病例的臨床結果表明，兩者在術后都有明顯改善。術后2～3天患者可以開始下床活動，平均7天可以出院，疼痛程度得到明顯的緩解。本組病例和隨訪結果表明PVP的止痛效果明顯，有效率達到100％，與文獻報道基本一致。綜上所述，經皮穿刺椎體成形術在治療老年椎體骨質疏松性骨折時有較為顯著的療效，改善了患者的生活質量，是一種較好的脊柱微創治療技術。

參考文獻

1 Klockner C，Hofmann A，Weber U.Post- raumatic kyphosis of the truncal vertebrate.Orthopade，2001，30：947-954.

2 Galbert P，Deramond H，Rosat P，et a1．Prehminary Note on the Treatment of Vertebral Angioma by Percutanecus Acrylie Vertebroplasty.Nurrochinirgie，1987，33(2)：166-168.

3 Galibert P，Deramond H.Pereutanecus Acrylie Vertebroplasty as a Treatment of Vertebral Angioma as Well as Painful and Debilitating Disease.Chirurgic，1990，116(4)：326-334.

4 World Health Organization (WHO).Cancer Pain Relief and Pafliative Care：Report of a WHO Expert Committee.Geneva Switzenano：1990.

5 區品中，唐華.應用從能量骨量密度儀做骨密度與骨質疏松骨折關系的研究.中華骨科雜志，1995，15(5)：260-262.

6 何仕誠，滕高軍，鄧鋼，等.椎體成形術治療合并囊腔樣變的骨質疏松性椎體壓縮骨折.介入放射學雜志，2005，3：256-260.

7 徐寶山，唐天駟，胡永成，等.椎體成形術對胸腰椎爆裂型骨折的治療意義.中華骨科雜志，2003，12(22)：738-742.

8 張貴祥，陸軍，潘記青等.經皮穿刺椎體成形術的臨床應用價值.中華放射學雜志，2002，4(36)：300-303.

9 徐寶山，唐天駟，椎體成形術的現狀與發展方向.中華骨科雜志，2001，21：502-504.

10 徐寶山，胡永成，唐天駟，等.經皮椎體成形術的實驗研究與臨床應用.2002，22：323-330.

11 Alain w M，Jacques C，Jean MS，et al.Spinal metastases：indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement.Radiology，1996，199：24l-247.