脛骨平臺骨折手術治療體會

關鍵詞 脛骨平臺 骨折 手術治療

脛骨平臺骨折按Schatzker分型^[1]為Ⅰ～Ⅵ型，其中Ⅲ～Ⅳ型為復雜性骨折。我院1998～2006年共收治18例，報告如下。

資料與方法

一般資料：本組18例，男12例，女6例，年齡16～62歲；致傷原因：交通傷15例，高處墜落傷3例；均為新鮮骨折，其中開放性骨折3例，復合型2例；受傷至手術時間6小時～15天。

骨折分型：按Schatzker分型，Ⅲ型6例，Ⅳ4例，Ⅴ4例，Ⅵ4例；其中合并側副韌帶損傷5例，前高叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷2例，半月板損傷6例，胃破裂1例。

治療方法：對于開放性骨折，爭取在6小時內手術，或將開放傷口清創縫合，使其變成閉合性骨折，患肢適當固定，同時予以活血化瘀藥物治療，促進局部腫脹消退，改善骨折局部血液循環，增強皮膚、組織抗感染能力及創傷性的MDDS。術前除正側位雙斜位X線片外，力爭行CT檢查，充分了解骨塊移位情況。手術切口根據骨折情況及側副韌帶損傷情況進行選擇，前內側、前外側或前內外側聯合小切口，骨塊偏后可另行切口。因脛骨前軟組織少，進入骨折部時，于骨膜外少許掀起軟組織，尋找骨折線，并擬其切開，翻開骨折塊，行骨膜下銳性剝離，達脛骨平臺緣，切開半月板脛骨韌帶，向上牽拉半月板探查關節面，半月板及交叉韌帶損傷情況，直視下復位。顯露關節面后，將靠里面的骨折塊逐塊復位對齊，先行克氏針簡單固定，使之變成簡單骨折，復查關節面，如存在塌陷區，自關節面下2～3cm處開骨窗，自下向上撬起復位塌陷骨塊至關節面平整，骨缺損部位取同側髂骨植骨，最后復位外側大的骨塊，拔除克氏針，選用合適的高爾夫支持鋼板連同植骨塊一并固定，關節面下螺釘拉力不宜過大，以防造成關節面不平整，應以支撐為主。對于有脛骨髁后側骨折塊者，應以克氏針撬撥復位，可另外絕脛骨前部行空心螺絲釘固定，脛骨前側較大的骨折塊，若移位明顯，也予以復位后，空心螺釘固定，Ⅲ型骨折一般在外側放置高爾夫鋼板，Ⅳ型骨折在內側放置“T”型鋼板，Ⅴ型骨折在內外側各放置“T”型及高爾夫鋼板，Ⅵ型骨折根據干骨后端骨折是否穩定選擇適當長度鋼板固定。關節尚未完全游離，行可吸收線直接縫合或抽出縫合，合并交叉韌帶，由外側副韌帶損傷一并修復。半月板損傷，除損傷嚴重外，均應修復，不宜切除。髁間骨折脫位采用鋼絲活力帶固定。

術后處理：常規放置引流，48小時后拔除，術后1周待傷口反應消失后行CPM功能鍛煉，2周后膝關節無負重下主動伸屈鍛煉，本組均未行石膏外固定。

膝關節功能按Merchant等評分標準：①優：膝關節伸直至15°，屈至130°，無疼痛，行走無障礙；②良：膝關節伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；③可：膝關節伸直至40°，屈至90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙；④差：膝關節伸直至40°，屈至<90°，經常疼痛，嚴重行走障礙。

結 果

本組經8個月～5年隨訪，優12例（66.7%），良3例（16.7%），可2例（11.1%），差1例（5.5%）。

討 論

對于復雜的脛骨平臺骨折，王氏等^[2]認為手術治療才能取得良好療效，并且要做到：①解剖復位；②采用堅強內固定；③塌陷骨折必須復位后植骨；④早期功能鍛煉。

手術入路選擇：我們認為采用脛骨上端前外側、前內側、前內、外側聯合或前內外側小切口進入，較膝關節前直切口入路有著良好的骨組織血運保護作用，正中直切口向兩側掀起皮膚及軟組織，破壞了較多的骨塊血運，特別是Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折手術時。

手術方案的選擇：復雜脛骨平臺骨折（Ⅲ～Ⅵ型）多由高能量損傷所致，骨折移位明顯，關節面破壞嚴重，常有合并傷，所以，我們認為：①任何導致關節不穩定的脛骨平臺骨折均需切開復位、固定。②只有通過解剖復位，才能恢復關節最大程度的適應性。③關節內骨塊的解剖復位，修復關節面的平整。④采用合適而堅強的高爾夫鋼板及加自體髂骨植骨填充缺損，其優點如下：高爾夫鋼板固定牢固，一般不需要外固定，可早期進行膝關節的功能鍛煉，有利膝關節功能恢復；自體髂骨植骨使塌陷平臺高度恢復，但對冠狀面骨折的病例，應適度植骨，以避免骨折的分離^[3]，關節面準確復位符合生物力學特性，減少了創傷性關節炎的發生；高爾夫鋼板與脛骨平臺解剖特點相符，一般不用塑形就能夠與骨面緊密相貼，符合解剖特點。在隨訪過程中未發現骨折塊再次移位、塌陷的現象，證實使用該內固定方法較為可靠，患者可以進行早期關節功能鍛煉，且能預防關節粘連僵硬，有利于關節功能的恢復及促進血液循環，防止下肢靜脈血栓形成。

手術后功能訓練問題：手術后積極進行功能范圍內的膝關節被動及主動活動，晚負重鍛煉，是獲得良好膝關節功能的重要措施。

并發癥的處理：本組2例患者因脛骨近端內側皮膚挫傷嚴重，術后血運差，功能鍛煉較晚，出現行走時疼痛。3例患者因切口疼痛。術后3周才開始無負重功能鍛煉，造成術后行走時偶有疼痛，術后1.5年出現創傷性關節炎。對于韌帶損傷行一期直接縫合，髁間棘骨折脫位，行鋼絲張力帶固定，半月板損傷輕者行一期修復，難以修補者，均做半月板切除術。我們認為，全面考慮，制定一個良好的手術策略，在保護骨折部血運的情況下，盡可能使脛骨平臺解剖復位，充分植骨，恰當地堅強內固定及早期非負重下膝關節功能的鍛煉，是獲得良好手術效果的關鍵。

參考文獻

1 實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫出版社:756-757.

2 王樹金，邱錫寶，陳建江，等.復雜脛骨平臺骨折的手術治療.中華創傷骨科雜志，2004，6(3):257.

3 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效益不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，4:219.