應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)皮瓣治療四肢皮膚軟組織缺損

摘 要 目的：探討利用真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣治療四肢創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損的治療效果。方法：對(duì)2004年1月～2008年1月收治肢體創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損65例病例的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：65例真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣轉(zhuǎn)移治療肢體創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損皮瓣全部成活，肢體功能、外觀達(dá)到滿意。

關(guān)鍵詞 真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣 創(chuàng)傷 肢體皮膚軟組織缺損

皮膚移植是修復(fù)創(chuàng)傷中皮膚軟組織缺損的主要治療方法之一，在臨床上以中厚皮片、全厚皮片、帶知名血管蒂皮瓣移植和游離吻合血管蒂的游離皮瓣修復(fù)為主。2004年1月～2008年1月，我們應(yīng)用胸、腹及小腿等處真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣治療四肢軟組織創(chuàng)傷中皮膚軟組織缺損65例，效果滿意。與其他皮瓣比較，此皮瓣有手術(shù)方法簡便、易于切取、成活率高、無色素沉著、外觀效果滿意、療程短等優(yōu)點(diǎn)，便于推廣應(yīng)用。

資料與方法

一般資料：本組病例65例，男42例，女23例；年齡18～54歲，平均32歲，均為創(chuàng)傷所致四肢皮膚軟組織缺損。其中上肢外傷57例，下肢外傷8例。前臂區(qū)9例，腕掌區(qū)15例，手指區(qū)32例，足踝區(qū)3例，足趾區(qū)5例。機(jī)械傷48例，交通傷17例?；颊呷朐汉蠹葱袑？茩z查，合并神經(jīng)肌腱、肌肉損傷者同時(shí)手術(shù)處理；其中骨外露（骨膜完整）者5例，肌腱外露者7例；皮瓣最大面積為8cm×15cm，最小面積為2cm×2cm。

手術(shù)方法：①皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前選擇創(chuàng)傷肢體放置于皮瓣縫合固定后舒適的位置，再確定供區(qū)皮瓣部位及蒂部方向。由于此種皮瓣不受知名血管限制，所以皮瓣可根據(jù)外傷創(chuàng)面的情況任意設(shè)計(jì)，但皮瓣長寬比例應(yīng)不超過3∶1為度，并選用美藍(lán)或筆標(biāo)出設(shè)計(jì)皮瓣邊界，作為切取范圍。一般設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)比原創(chuàng)面放大約5%～10%。②皮瓣切?。河檬中g(shù)刀沿標(biāo)出皮瓣大小作垂直皮膚切取，至皮下脂肪層，不能進(jìn)入深筋膜；已切取皮瓣皮緣用1/0絲線在兩邊角處逢合，供修剪皮瓣皮下脂肪時(shí)應(yīng)用。用剪刀由皮瓣遠(yuǎn)端去除皮下脂肪到皮瓣蒂部，保留皮瓣下脂肪層2～3mm厚，蒂部脂肪不作修剪，修剪時(shí)動(dòng)作輕柔，皮瓣不能擠壓、捻挫、撕扯，不能損傷真皮下血管網(wǎng)，保留脂肪層要平整。受區(qū)徹底清創(chuàng)止血后，將制備好的皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣蒂部不能扭轉(zhuǎn)，而影響皮瓣血運(yùn)，用小針線間斷逢合供區(qū)與受區(qū)皮緣，使供區(qū)皮瓣邊緣與受區(qū)皮瓣邊緣全層接觸緊密。術(shù)后應(yīng)用抗生素及改善微循環(huán)藥物治療，平均7～9天斷蒂，最早不能超過5天斷蒂。斷蒂時(shí)同時(shí)行供區(qū)及受區(qū)皮瓣修整。

結(jié) 果

65例均無皮瓣壞死， 3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)色暗、紫紺、水皰等血循環(huán)欠佳情況，給予高壓氧治療等對(duì)癥處理，3～5天逐漸緩解，延遲斷蒂時(shí)間至14天，最后皮瓣成活；輕度感染5例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。斷蒂后皮瓣厚薄適中不臃腫，無色素沉著，耐磨，彈性好，色澤與正常皮膚無異。

討 論

傳統(tǒng)皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損一般存在術(shù)后雍腫，外觀不良，常需要第二、三次手術(shù)修整，切取皮瓣體積大，需要營養(yǎng)多，術(shù)后要3周才能斷蒂等缺點(diǎn)，增加了患者痛苦，延長患者住院時(shí)間；而真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣由于剔除了大部份皮下脂肪組織，暴露了真皮下血管網(wǎng)，使皮瓣需要營養(yǎng)成分減少；真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣的毛細(xì)血管網(wǎng)與受區(qū)毛細(xì)血管網(wǎng)更容易融會(huì)生長而形成兩套血供系統(tǒng)，故成活率高；真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣移植后5～7天方可建立可靠的血運(yùn)，故以術(shù)后7～8天斷蒂較好。有學(xué)者指出，創(chuàng)傷后早期應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣治療軟組織缺損治療效果較優(yōu)^[1]。

真皮下血管網(wǎng)皮瓣有密集豐富的血管網(wǎng)，與受區(qū)基底、創(chuàng)緣接觸后，在一定壓力下，使斷端相互開放而口徑大小接近的微小血管相吻合、生長，故皮瓣血運(yùn)建立快。本組65例患者中，除3例有血管危象患者14天斷蒂外，其余均為7～9天斷蒂，未出現(xiàn)皮瓣壞死病例；真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣治療軟組織缺損效果優(yōu)于全厚皮片或中厚皮片，也優(yōu)于皮瓣移植^[2]。

本組3例皮瓣術(shù)后出現(xiàn)色暗、紫紺、有小水皰等血循環(huán)危象，發(fā)現(xiàn)后即給予高壓氧治療等措施，皮膚顏色3～5天后逐漸好轉(zhuǎn)，延遲至第14天斷蒂，斷蒂術(shù)后繼續(xù)高壓氧治療，最后皮瓣成活^[3]?？紤]此3例皮瓣血循環(huán)危象病例與皮瓣設(shè)計(jì)長寬比例有關(guān)，且與皮瓣制作時(shí)蒂部縫合過緊、蒂部張力過大有關(guān)，故皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)要嚴(yán)格按照長寬比例設(shè)計(jì)，并且供區(qū)要比受區(qū)大5%～10%。有學(xué)者指出，高壓氧治療手部皮瓣術(shù)后可增加毛細(xì)血管生長速度，促進(jìn)組織愈合，故皮瓣出現(xiàn)血循環(huán)危象時(shí)，可給予高壓氧治療^[4]。

本組65例中，有肌腱外露者7例，骨外露者（骨膜完整）5例，我們均行一期清創(chuàng)，真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面，此12例患者術(shù)后無感染，與其他皮膚軟組織缺損采取同樣處理方式，術(shù)后效果優(yōu)良。

綜上所述，應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損，有切取皮瓣靈活方便、手術(shù)方法簡單、不犧牲知名動(dòng)靜脈、成活率高、抗感染能力強(qiáng)、不臃腫、無色素沉著、美觀耐磨、療程短等優(yōu)點(diǎn)，特別在前臂、手掌、手指、足部等處，更加顯示出此種皮瓣的優(yōu)越性。故應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣治療四肢皮膚軟組織缺損是一種較理想的治療方法。

參考文獻(xiàn)

1 王全勝，鄧德柱，石炳文，等.應(yīng)用真皮下血管網(wǎng)帶蒂薄皮瓣修復(fù)手部熱壓傷.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24:246-247.

2 王和平，劉心想，宋召云，等.帶真皮下血管皮片在瘢痕畸形修復(fù)中的地位和作用.中國燒傷創(chuàng)瘍雜志.2003，15:223-224.

3 劉暉，楊啟菁.高壓氧治療手部皮瓣斷蒂術(shù)后患肢血運(yùn)障礙（附30例報(bào)告）.北京醫(yī)學(xué)，2006，5:32-33.

4 齊玉國，趙建勇，張秀梅，等.高壓氧治療皮瓣術(shù)后血循環(huán)障礙的臨床觀察.中國修復(fù)重建外科雜志，2005，8:13.