延期植皮治療手部深度燒傷的體會

我科2000年6月～2006年10月對手部深度燒傷患者采用早期切痂延期植皮的治療方法，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本組燒傷患者184例中，男148例，女36例；年齡10個月～62歲；手部燒傷均為深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。存在Ⅳ度燒傷創(chuàng)面需皮瓣轉(zhuǎn)移者不納入本研究范圍。致傷原因：以火焰燒傷、熱液燒傷為主，燒傷面積≤50%全身體表面積(TBSA)者151例，>50%TBSA者33例。

治療方法：上臂扎止血帶后，用手術(shù)刀在淺筋膜層切痂，盡量保留健康的脂肪組織，創(chuàng)面依次用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、洗必泰、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，結(jié)扎肉眼可見的血管斷端或電凝止血，用經(jīng)戊二醛處理過的豬皮覆蓋創(chuàng)面。外用厚敷料加壓包扎手于功能位。術(shù)后2～3天打開雙手包扎敷料，所有靜脈血管及滲血點通過加壓包扎已自行止血，一般無活動性出血，用手術(shù)刀片輕輕刮除創(chuàng)面凝血塊及滲出物，殘留的壞死組織界限清楚，可予補充切除，發(fā)現(xiàn)出血點則再次予以止血，取厚中厚皮或全厚皮行大張植皮后常規(guī)加壓包扎。

結(jié) 果

皮片移植后全部成活為植皮成功，本組皮片植皮成功率為96.2% (177/184 )，無皮片下血腫形成，患者均未補充植皮。皮片成活過程中少有水皰出現(xiàn)，移植皮片表淺無壞死，對其中72例經(jīng)過2個月～1年隨訪，見皮膚柔軟，未遺留明顯的淺表瘢痕，色素沉著輕。有2例患者因未進行及時的功能鍛煉，屈指功能受限。

討 論

手部深Ⅱ度及混合度燒傷的修復，一直是燒傷外科領(lǐng)域研究的重點和難點。傳統(tǒng)治療方法是讓其長成新的皮島，但需要時間長，且因易感染而致創(chuàng)面加深形成增生性瘢痕，最終導致功能障礙。也有學者對偏深度或混合度燒傷采用切痂植皮方法治療，但仍可形成繼發(fā)性瘢痕攣縮爪畸形。

手部深度燒傷應(yīng)進行早期切痂植皮的觀點已為燒傷界所公認。以往大多采用切痂和自體植皮一次性完成的方法，由于術(shù)后容易發(fā)生皮下血腫、創(chuàng)面受床未充分血管化等原因，會導致部分皮片壞死，并且由于扎止血帶時間過長也可引起其他并發(fā)癥(如神經(jīng)損傷、肢體遠端缺血壞死等)。植皮片下血腫是引起植皮失敗的主要原因，血腫多發(fā)生在指蹼、指背等血運豐富、不易包扎的部位。由于這些部位切痂后創(chuàng)面多有廣泛滲血，造成止血困難，即使加壓包扎，也難免有部分患者出現(xiàn)皮下血腫。如果切削痂后馬上松開止血帶進行止血后再植皮，不僅出血量大，而且實際操作中也很難達到徹底止血(尤其是全手切削痂)，同時也會延長手術(shù)及麻醉時間。植皮片上篩狀開孔、網(wǎng)狀皮片移植固然可以解決皮片下血腫的問題，但會明顯影響外觀。因為手部為暴露部位，功能恢復和外觀恢復都很重要，所以對皮片成活率及成活后皮片的質(zhì)量要求很高。

我們認為，對易滲血部位的切削痂植皮，預防血腫的最好措施是分兩次手術(shù)，即切削痂后用經(jīng)戊二醛處理過的豬皮覆蓋并加壓包扎，術(shù)后2～3 天延期自體植皮。由于第1次切削痂后通過加壓包扎，絕大多數(shù)毛細血管斷端已閉塞，延期植皮只需處理少量的出血點，所以不必置止血帶及用很大的壓力包扎即可達到滿意的手術(shù)效果。另外，由于第1次止血帶下切削痂用時較短，延期植皮時又無需用止血帶，因止血帶引起的并發(fā)癥(如神經(jīng)損傷、肢體遠端缺血壞死等)大大減少。

初次切削痂時要最大限度地保留健康的脂肪組織，不必擔心殘留的可疑壞死組織，因第2次手術(shù)時殘留的壞死組織界限清楚，可予補充切除，而且手部脂肪組織血運豐富，皮片成活率較高。在脂肪組織上植皮成活后的皮片柔軟度明顯優(yōu)于在深筋膜上植皮的皮片，有利于功能、外觀的恢復。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗，二次手術(shù)間隔以2～3 天為宜。有學者認為，在創(chuàng)傷性皮膚缺損后3 天，對創(chuàng)面施行植皮，皮片生長情況最好。因為皮膚缺損后3天，其創(chuàng)面受床已充分血管化，再延長創(chuàng)面受床等待植皮的時間，在臨床上意義不大；并且創(chuàng)面肉芽組織增生已很明顯，如果再延長植皮等待時間，其基底部纖維組織更加增生，從而嚴重影響皮片血運重建；另外這些因素還會增加創(chuàng)面感染的機會，反而不利于皮片的成活。

皮片形成后能否成活，取決于皮片各部分組織代謝所需要的血液循環(huán)量，即皮片成活所要求的最低血流量是否存在。在皮片移植后的初期，皮片的大部分血供依靠皮片與受區(qū)間的血液循環(huán)和皮片內(nèi)毛細血管反應(yīng)性擴張而短時地維持。隨著時間的延長，依靠皮片與受區(qū)間的血液循環(huán)和毛細血管擴張已不能維持皮片的營養(yǎng)，皮片處于相對缺血狀態(tài)，此時，皮片的一部分血運開始重建于皮片和受區(qū)之間，而且再生的血管數(shù)量和質(zhì)量，在決定皮片成活方面起了重要作用。這種血管再生與皮片類型和皮片缺血程度、受區(qū)血供及局部微環(huán)境中多種細胞因子有關(guān)。非延期植皮的厚中厚皮、全厚皮片成活過程中常有表皮、淺層真皮壞死，類似于淺Ⅱ度、深Ⅱ度創(chuàng)面的表現(xiàn)，就是因為皮片較厚，早期皮片相對缺血所致。創(chuàng)面形成48小時后，毛細血管發(fā)芽已經(jīng)開始，因此向皮片內(nèi)生長的速度加快，縮短了皮片移植的血漿營養(yǎng)期，使新植皮片血運重建的速度明顯加快。因此延期植皮的厚中厚皮、全厚皮皮片成活過程中少有水皰出現(xiàn)，愈合后表淺無壞死，無遺留明顯的淺表瘢痕，顏色及外觀優(yōu)于非延期植皮，這對功能恢復和外觀恢復要求都很高的手部深度燒傷來說非常重要。

國外同行在額面部燒傷切痂2 天后進行延期植皮，他們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面形成2 天后，受床的自凝功能明顯增強，有效地減少了電凝等止血方法造成的額外組織壞死。創(chuàng)面延期后血運豐富，免疫活性細胞增多，抗感染能力強，創(chuàng)基纖維蛋白和滲出的血漿纖維蛋白增加，有利于皮片與創(chuàng)面緊密粘貼而提高皮片成活率，這些都是延期植皮的優(yōu)點。當然延期植皮手術(shù)也有一些缺點，如手術(shù)次數(shù)和手術(shù)費用增加，但從移植皮片的質(zhì)量來看，還是值得的。