糖尿病遵醫(yī)行為與糖尿病控制率的相關(guān)分析

摘 要 目的：評(píng)估與分析糖尿病遵醫(yī)行為與糖尿病控制率的關(guān)系。方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)120例糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解患者的遵醫(yī)行為和糖尿病的控制情況。結(jié)果：糖尿病教育的依從性是40%，飲食的依從性僅為21.7%，運(yùn)動(dòng)的依從性是14.2%，PBG在理想范圍占22.5%，有并發(fā)癥占49.2%，不遵醫(yī)組的發(fā)生率為79.6%，與遵醫(yī)組相比差異有顯著性（P=0.01）。結(jié)論：提高糖尿病患者的依從性可改善血糖控制，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

關(guān)鍵詞 糖尿病 遵醫(yī)行為 控制率

糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致的以高血糖為特征的慢性、代謝性疾病，可波及全身各系統(tǒng)，引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有很高的致殘率和致死率，其患者數(shù)正隨著人民生活水平的提高、生活方式的改變、社會(huì)人口老齡化以及診療技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。據(jù)WHO1997年報(bào)告顯示，全世界約有1.35億糖尿病患者，預(yù)測(cè)到2025年將上升到3億^[1]，而我國(guó)DM 的患病率已達(dá)到2.0%～3.6%，比10年前高約3～4倍^[2]。一經(jīng)確診為糖尿病，往往需要終生治療。而全面有效地控制糖尿病，不僅需要有醫(yī)生正確、合理的治療，更需要患者在長(zhǎng)期的綜合治療過(guò)程中，具有良好的遵醫(yī)行為。患者對(duì)疾病的態(tài)度及其對(duì)治療的依從性（遵醫(yī)行為）對(duì)血糖控制有很大影響。如果長(zhǎng)期血糖控制不良，可以引起一系列與糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病、糖尿病腎病、失明、截肢甚至過(guò)早死亡。為此我們對(duì)120例DM患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，就有關(guān)糖尿病遵醫(yī)行為與糖尿病控制率的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估與分析。

資料與方法

2007年6月～2008年3月符合WHO（1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者120例，其中男79例，女41例；其中2型糖尿病107例，1型糖尿病13例；平均年齡53.6歲。

方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，由專門(mén)人員按照表格內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，一一記錄調(diào)查結(jié)果。

DM教育依從性：通過(guò)回答以下問(wèn)題來(lái)評(píng)定患者對(duì)DM知識(shí)掌握的程度，問(wèn)題包括DM的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、飲食運(yùn)動(dòng)等。用“能”與“不能”單項(xiàng)選擇回答，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

飲食的依從性：按以下3項(xiàng)問(wèn)題回答：你知道飲食對(duì)DM控制的重要性嗎?你能根據(jù)自己的具體情況來(lái)控制飲食嗎?你對(duì)自己的飲食控制滿意嗎?以差、一般、好三種記錄結(jié)果，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

運(yùn)動(dòng)的依從性：按以下2項(xiàng)問(wèn)題回答：你知道運(yùn)動(dòng)在糖尿病治療中的重要性嗎?你能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)嗎?以不知道、知道及不運(yùn)動(dòng)、偶爾運(yùn)動(dòng)、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

服藥依從性：包括下列4個(gè)問(wèn)題：你能否按照醫(yī)生的要求每天按時(shí)服藥?你能否按照醫(yī)生要求的劑量服藥?你能否按照醫(yī)生要求的時(shí)間服藥以及你是否按照醫(yī)生的要求長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥?以差、一般、好3種，統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

自我監(jiān)測(cè)的依從性：回答以下2項(xiàng)問(wèn)題：你知道DM病人在治療過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)嗎?你是否知道自己目前的血糖控制情況?以知道、不知道來(lái)統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

糖尿病并發(fā)癥情況：以有、無(wú)作答統(tǒng)計(jì)結(jié)果并記錄。

統(tǒng)計(jì)分析：采用四格表卡方檢驗(yàn)。

結(jié) 果

見(jiàn)表1和表2。

120例DM患者的依從性調(diào)查情況見(jiàn)表2：120例DM患者中，接受糖尿病教育48例，糖尿病教育的依從性是40%，完全能遵醫(yī)囑服藥的52例，服藥的依從性是43.3%，能按照DM飲食26例，飲食的依從性僅為21.7%。經(jīng)常能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)17例，運(yùn)動(dòng)的依從性是14．2%，能堅(jiān)持自我監(jiān)測(cè)46例，自我監(jiān)測(cè)依從性38.3%。有并發(fā)癥59例，占49.2%，目前血糖控制(PBG)在理想范圍27例，占22.5%。

遵醫(yī)組和不遵醫(yī)組糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況：根據(jù)糖尿病患者是否去醫(yī)院檢查、自測(cè)血糖，藥物服用是否規(guī)律，飲食控制，用餐規(guī)律與否，平時(shí)是否運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)，分為遵醫(yī)組和不遵醫(yī)組。兩組男女比例、各年齡段構(gòu)成比基本一致。并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。有54例（45%）患者完全不遵醫(yī)囑，治療的依從性低，其中93例（77.5%）患者血糖控制不理想，已有59例（49.2%）患者發(fā)生不同程度、部位并發(fā)癥。遵醫(yī)組與不遵醫(yī)組的并發(fā)癥發(fā)生情況相比較不同，不遵醫(yī)組明顯高于遵醫(yī)組，P＝0.01，差異有顯著性。

其他：約1%患者每月去醫(yī)院檢查1次，3%患者半年1次，而90%患者沒(méi)有緊急癥狀或情況就不去醫(yī)院檢查。如果自測(cè)血糖明顯高于正常，72%患者會(huì)去醫(yī)院就診。40%患者受過(guò)糖尿病知識(shí)方面的培訓(xùn)，80%患者很想和醫(yī)生或糖尿病專科護(hù)理人員交流自己的病情。27.5%患者認(rèn)為最大影響因素是飲食難以控制。

討 論

從西醫(yī)來(lái)看，糖尿病是一種因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足而造成血糖增高引起機(jī)體代謝紊亂的代謝內(nèi)分泌全身性疾病。從中醫(yī)角度分析，糖尿病屬于消渴癥，分上消，中消，下消，乃五臟皆虛。而藏醫(yī)認(rèn)為，糖尿病是氣血，陰陽(yáng)失調(diào)，五臟六腑，胰腺功能紊亂，微量元素失衡多種原因引起的一種慢性疾病。糖尿病的可怕之處并不在于血糖的升高，而是并發(fā)癥的危害。常規(guī)用藥只能起到降糖、控糖的作用，由于其作用單一，無(wú)法控制并發(fā)癥的發(fā)生。 殘酷的數(shù)字表明：目前我國(guó)6000萬(wàn)糖尿病患者中80%的患者伴有并發(fā)癥，其中一半的患者最終死于糖尿病并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是致盲的首要原因；1/3急性心肌梗死者及1/4腦中風(fēng)患者與糖尿病血管病變有直接關(guān)系；絕大多數(shù)下肢壞死截肢者與糖尿病下肢血管病變有關(guān)。由于利益驅(qū)使，藥品廣告中大都宣傳藥品的降糖作用，而忽略了并發(fā)癥的危害，使糖尿病患者陷入了單純降糖控糖的治療誤區(qū)，這不僅使患者失去健康，還讓家庭也背上了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一個(gè)糖尿病患者每年用于降糖穩(wěn)糖的費(fèi)用就要5000多元。然而經(jīng)過(guò)多年服用降糖藥、控制飲食、在與血糖的斗爭(zhēng)后，糖尿病患者發(fā)現(xiàn)，自己身體越來(lái)越差，視力越來(lái)越模糊、全身性疼痛、四肢發(fā)麻、免疫力下降、極易感冒、傷口不易愈合、脂肪肝、膽結(jié)石、胃腸功能紊亂、性功能障礙等。嚴(yán)重的并發(fā)癥糖尿病足，只能截肢；眼部病變讓患者失去光明；酮癥酸中毒、心肌梗死、尿毒癥甚至?xí)Z走患者生命。如何避免截肢、失明、死亡這樣的慘劇發(fā)生？糖尿病人必須走出單純控糖的治療誤區(qū)，在降糖控糖的同時(shí)，有效預(yù)防和控制并發(fā)癥。

依從性的定義：“遵醫(yī)行為”這個(gè)術(shù)語(yǔ)，我國(guó)最早是由阮芳斌教授翻譯并使用的，是指在預(yù)防和治療疾病中患者的行為與醫(yī)生處方相符合的程度^[3]。糖尿病患者自身遵醫(yī)行為程度的高低，直接影響治療效果的好壞，如長(zhǎng)期血搪控制不良，可引起一系列心腦血管疾病、腎衰、失明、截肢、甚至過(guò)早死亡^[4]。甚至有人認(rèn)為病人不依從是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重的問(wèn)題^[5]。

糖尿病治療的依從性：DM為慢性、終生性疾病，DM 及其并發(fā)癥又是可防可治療的。Christine^[6]等提出現(xiàn)代綜合治療DM 的措施包括DM 教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、降糖藥物及自我監(jiān)測(cè)五項(xiàng)內(nèi)容。

飲食的依從性：飲食療法是治療糖尿病的基礎(chǔ)，不能忽視飲食對(duì)糖尿病治療的重要性，更不能忽視對(duì)飲食療法重要性的教育。糖尿病患者應(yīng)定時(shí)定量進(jìn)餐、三餐搭配合理、補(bǔ)足蛋白質(zhì)和多種維生素，禁吃含糖量高的食品及高脂肪、高膽固醇食物，盡量減少外出聚餐或宴會(huì)^[7]。程韶等人的調(diào)查表明，能完全知道飲食對(duì)糖尿病患者控制的依從性并能完全控制飲食并滿意者僅占25％^[8]，而本調(diào)查為21.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

運(yùn)動(dòng)的依從性：運(yùn)動(dòng)療法是世界上公認(rèn)的糖尿病治療體系的一個(gè)重要組成部分。強(qiáng)調(diào)糖尿病患者切忌空腹運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)要有規(guī)律，并能持之以恒，偶爾一次或“三天打魚(yú)、兩天曬網(wǎng)”式的運(yùn)動(dòng)方式均不能取得療效^[9]。運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施涉及諸多環(huán)節(jié)，如運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)節(jié)律等^[10]。

服藥的依從性：降糖藥物的依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥，不隨意換藥或增減藥量，對(duì)藥物不良反應(yīng)能耐受且血糖控制理想。不依從是指患者由于某種原因（不良反應(yīng)不能耐受或血糖控制不理想等）而更換降糖藥或增減降糖藥劑量^[11]。趙超等對(duì)2型搪尿病患者口服降糖藥物依從性研究顯示，2型糖尿病住院患者出院后隨訪，住院期間藥物依從率為68．8％，出院時(shí)出院帶藥的依從率為81．8％，門(mén)診隨訪藥物依從率僅為40．9％^[11]。

強(qiáng)化治療的依從性：強(qiáng)化治療是指搪尿病患者因病情需要皮下注射普通胰島素或運(yùn)用胰島素泵治療。患者按照醫(yī)生要求堅(jiān)持注射胰島素，如果計(jì)量符合要求即依從性好，反之依從性差。強(qiáng)化治療依從性主要與患者掌握的糖尿病知識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀況及所用藥物、所用治療儀的不良反應(yīng)有關(guān)^[12]。

自我監(jiān)側(cè)的依從性：糖尿病需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容很多，應(yīng)做到因地制宜，因人而異。既要根據(jù)患者病情的輕重緩急安排監(jiān)測(cè)內(nèi)容，并且要有計(jì)劃地定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)，決不能以癥狀或體征為依據(jù)去判斷疾病的嚴(yán)重程度。目前糖尿病的自我監(jiān)測(cè)主要內(nèi)容仍是血糖尿糖的監(jiān)測(cè)。無(wú)論是注射胰島素的患者還是口服降糖藥物或飲食療法的患者，都應(yīng)學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體^[13]。我國(guó)糖尿病患者對(duì)自我監(jiān)測(cè)的知曉率很低，僅約56%，而真正掌握和實(shí)施自我監(jiān)測(cè)的患者很少，不足18％^[14]。

預(yù)防并發(fā)癥的依從性：糖尿病并發(fā)癥發(fā)病率高、治療費(fèi)用高、對(duì)生命質(zhì)量影響很大，通過(guò)保持血糖在正常范圍，控制其他的危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查、早期治療可以延遲甚至阻止這些并發(fā)癥發(fā)生，如果不能有效控制，可導(dǎo)致急性代謝性疾病，如1型糖尿病的糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和2型糖尿病的高滲性昏迷。

全面有效地控制糖尿病，除了醫(yī)生的正確診斷與合理的治療措施外，更需要病人具有良好的治療依從性。糖尿病病人治療依從性，直接影響其病情發(fā)展和治療效果。而治療依從性與疾病知識(shí)、認(rèn)識(shí)有關(guān)^[15]。因此，糖尿病患者只有懂得疾病的相關(guān)知識(shí)、治療依從性好，才能做到遵醫(yī)囑用藥、按時(shí)就診、堅(jiān)持飲食治療和經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，做到自我監(jiān)測(cè)病情，從而使血糖控制在理想水平。120例DM患者中，凡是治療依從性好的血糖控制得就好，并發(fā)癥發(fā)生率就低。

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