重癥肌無力９５例臨床分析

摘 要 目的：對重癥肌無力（MG）的臨床特點和治療效果進行分析，總結臨床經驗。方法：對臨床資料完整的95例MG患者的發病年齡、臨床特點、治療手段及療效作回顧性的總結。結果：男性患者51例，女性患者為44例，患者男女比例為1.16∶1。患者年齡為1～73歲，平均年齡為28．5歲。藥物治療79例，有效率92.4%。合并胸腺瘤者行胸腺瘤切除術16例。結論：重癥肌無力患者常合并胸腺瘤，不同性別的MG患者發病年齡具有不同的特點，臨床表現亦較為復雜多樣，充分認識其臨床特點將有助于診斷和治療。藥物治療和胸腺切除術均為治療重癥肌無力的有效手段。

關鍵詞 重癥肌無力 臨床特點 藥物治療 胸腺切除術

AbstractsObjective：To investigate the clinical features and treatment effects of myasthenia gravis and summarize the clinical experiences.Methods：Retrospective analysis on ages，clinical features，treatment approaches and affects，was held on 95 patients who were diagnosed with MG.Results：There were 51 men and 44 women with male to female ratio 1.16：1.The age ranged from 1 to 73 years，and the average was 28.5. 79cases were treated with drug and total effective rate was 92.4%.16 cases complicated with thymoma received excision of thymoma.Conclusions：Usually，MG patients were complicated with thymoma and the clinical features were complex. Drug treatment and thymoma excision were effective approaches for MG.

Keywordsmyasthenia gravisdrug treatmentexcision of thymoma clinical feature

重癥肌無力(MG)是一種抗體介導多種免疫分子參與的自身免疫性疾病。患者血液中存在作用于乙酰膽堿受體的抗體，導致神經肌肉接頭突觸后膜有效乙酰膽堿受體的數目減少和乙酰膽堿傳遞功能障礙，引起骨骼肌無力^[1]。臨床表現以骨骼肌的易疲勞性和肌無力的波動性為主要特征。其發病率為 0.5～5人/10 萬，雖 20%的患者可以自行緩解，但如果不接受任何治療，有 20%～40%患者在 10年內死亡^[2]。筆者總結了自2004年1月～2007年12月本院95例重癥肌無力患者臨床資料，現將結果報告如下。

資料與方法

一般資料：本組95例，男51例，女44例，男女之比為 1.16：1。

診斷標準和臨床分型標準：MG的診斷依據包括典型的臨床癥狀、新斯的明試驗陽性、神經電生理顯示低頻重復刺激遞減，單纖維肌電圖有 Jitter 增寬甚至阻滯現象，結合血清 AchR 抗體檢測，并除外其他疾病。臨床分型按改良的 Osserman 分類法分為：Ⅰ型(眼肌型)，Ⅱa型(輕度全身型)，Ⅱb型(中度全身型)，Ⅲ型(重度激進型)，Ⅳ型(遲發重癥型)。

治療方法：79例行藥物治療，所有患者均采用抗膽堿酯酶藥加常規激素。抗膽堿酯酶藥以溴吡斯的明為主，從小劑量開始，均使用大劑量激素遞減療法，開始用潑尼松50～60mg/日口服，癥狀好轉時逐漸減量。30例潑尼松不能緩解、危重患者用甲基潑尼松龍沖擊療法，甲基潑尼松龍0.5～1g/日，連用3～5天，后用潑尼松50～60mg/日口服遞減療法，其中25例合用大劑量丙種球蛋白［0.4g/(kg#8226;日)，連用3～5天］治療。治療過程用血漿置換5例，合并胸腺瘤患者行胸腺切除術共16例。

療效判定標準：①顯效：臨床癥狀和體征有明顯好轉，肌無力癥狀基本消失，治療藥物減少1/2以上，歷時1個月以上無復發。②好轉：臨床癥狀和體征有好轉，肌無力癥狀部分改善，治療藥物用量減少1/4以上，歷時1個月以上無復發。③無效：臨床癥狀和體征無好轉，甚至惡化。

統計學方法：利用 SPSS 13.0軟件進行卡方檢驗及t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

發病年齡：發病年齡1～73歲，平均28.5歲。其中1～10歲13例(13.7%)，10～0歲21例(22.1%)，20～30 歲29例(30.5%)，30～40歲14例(14.7%)，40～50歲11例(11.6%)，50歲以上發病7例(7.4%)。發病主要為青壯年。

首發癥狀：主要為眼瞼下垂61例(64.2%)，眼瞼下垂合并復視14例(14.7%)，眼瞼下垂合并斜視2例(2.1%)，肢體無力7例(7.4% )，肌無力6例(6.3%)，眼部癥狀(眼瞼下垂或復視或斜視)合并肌無力3例(3.2%)，眼部癥狀合并肢體無力2例(2.1%)。

臨床表型：對95例重癥肌無力患者按改良 Osserman 分類法分型，其中Ⅰ型20例(21.1%)，Ⅱa 型38例(40%)，Ⅱb型30例(31.5%)，Ⅳ型7例(7.4%)。合并胸腺瘤16例(16.8%)，甲狀腺功能亢進7例 (7.4%)。發生危象17例( 17.9%)，均為肌無力危象，誘發危象因素為肺部感染11例(64.7%)，藥物使用不當4例(23.5%)，手術2例(11.8%)。發生危象年齡為20～30歲。

結 果

藥物治療組79例中，顯效14例(17．7%)，好轉59例 (74.7%)，總有效率92.4%，無效6例(7.6%)；行胸腺瘤切除術16例，術后顯效6例 (37.5%)，好轉9例(56.3%)，無效1例 (6.3%)。

討 論

重癥肌無力(MG)是自身免疫性疾病，可累及全身肌肉，導致眼肌、吞咽、呼吸及四肢骨骼肌無力，確切病因還不清楚. 其生理學基礎是由于乙酰膽堿受體抗體(AChRAb)的存在，破壞了乙酰膽堿受體，使得神經肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體(AChR)數量的減少。國外報道，MG的發病可能與病毒感染、某些自身免疫性疾病有關，推測病毒的某些結構使機體產生自身抗體或者由于某些自身免疫性疾病引起免疫調節紊亂，從而產生肌無力現象^[3]。典型MG患者臨床特征是橫紋肌病態疲勞，具有骨骼肌無力、晨輕暮重、休息后減輕但勞累后加重等臨床特點。

MG多見于兒童及青壯年，本組30歲以下患者占66.3%，發病高峰集中在20～30歲，占30.5%。文獻報道MG可在任何年齡階段起病，但多發生于30歲前后，在15歲之前和70歲以后較少，大約60%的患者發病于20～40歲^[4]， 與我們的結果較為相近。本組病例男∶女=1.16∶1，與徐氏等^[5]報道的性別比例(1∶1.01)較為接近。首發癥狀以眼瞼下垂最為多見占64.2%，其次為四肢肌，隨病程進展全身肌肉亦受累。

雖然重癥肌無力病因及發病機制尚不完全清楚，但與胸腺有密切關系，重癥肌無力患者10%～15%合并胸腺瘤。本組病例所有并發癥當中，胸腺瘤占 16．8%，甲狀腺功能亢進占7.4%，與文獻報道一致，是MG臨床常見的并發癥。本組危象發生率17.9%。感染是促發危象發生的最常見因素，本組占64.7%，此外用藥不當、停藥過快、胸腺瘤切除、勞累均可誘發危象。

目前對MG的治療方法較多，如抗膽堿酯酶藥、皮質類固醇、免疫抑制劑、胸腺切除、放射治療、血漿置換應用、免疫球蛋白等。但單一療法往往不足。如單用抗膽堿酯酶藥的患者總有效率僅為6.7%，而且治療對神經肌肉接頭的自身免疫攻擊毫無幫助，并可能掩蓋疾病的潛在進展，甚至導致病情加重。糖皮質激素雖是現今MG免疫治療的支柱，短程大劑量激素沖擊治療是MG治療的有效方法之一，但它在短期內可能通過對乙酰膽堿受體離子通道的直接阻滯作用，使得神經肌肉傳導減弱，或是通過對糖皮質激素受體明顯的下調作用，使高親和力的糖皮質激素受體短期迅速下降，機體突然出現激素作用不足，從而導致肌無力癥狀的一過性加重，甚至出現呼吸肌癱瘓，需要使用呼吸機輔助呼吸^[6]。免疫球蛋白具有調節機體免疫系統的作用，被廣泛地應用于治療多種免疫性疾病，包括MG。適用于危象的搶救，缺點是費用昂貴。因此，多種方法相結合治療，可顯著提高有效率^[7]。 本組主要以藥物治療為主，79例占83．2%。在本組的藥物治療組中，均以抗膽堿酯酶藥加常規激素進行治療，部分患者加丙種球蛋白治療，治愈率較高，其中顯效14例(17.7%)，好轉59例 (74.7%)，總有效率達到92.4%。手術治療為行胸腺切除術，胸腺切除術是治療重癥肌無力的有效手段，效果已得到公認。本組行胸腺瘤切除術16例，術后顯效6例(37．5%)，緩解9例( 56.3%)，總有效率達92.7%.因此建議可適當放寬胸腺手術治療適應征，凡藥物治療不佳，肌無力癥狀重應盡早手術。

參考文獻

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2 李浩，孫桂武，盧兆桐，等.胸腺切除治療重癥肌無力34例體會.中國胸心血管外科臨床雜志，1996，3(1)：22-23.

3 蔣建明，管陽太.重癥肌無力的研究歷程與現狀.中國神經科學雜志，2002，18(1)：473.

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