腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的探討

摘 要 目的：總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的經(jīng)驗(yàn)。方法：分析4年開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)103例。結(jié)果：103例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，全部治愈出院。結(jié)論：①重視腹腔鏡技術(shù)基本功能的訓(xùn)練，進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，熟練掌握腔鏡技術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)是避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要措施。②正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，初期嚴(yán)格選擇病例。③手術(shù)醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)直接影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，對(duì)術(shù)前估計(jì)手術(shù)難度較大或者需要急診手術(shù)的病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院技術(shù)熟練者幫助和指導(dǎo)，做到開(kāi)展1例，成功1例。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 探討

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，2000年劉國(guó)禮教授評(píng)估的由我國(guó)222個(gè)醫(yī)院提供的142 946例LC資料中，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3005例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.1%^[1]。但較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率不僅嚴(yán)重影響醫(yī)生的自信心，也使病人產(chǎn)生懷疑。我院初期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)103例，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，體會(huì)如下。

資料與方法

2002年8月～2005年6月接受LC的患者103例，其中男46例，女57例，年齡22～72歲。慢性結(jié)石性膽囊炎78例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作5例，膽囊息肉樣病變20例。既往有腹部手術(shù)史3例。

手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)置胃管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。全部采用LC4孔法，順行法48例，逆行法14例，順逆結(jié)合法41例。

結(jié) 果

全組無(wú)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后局部皮下氣腫2例，膽漏1例，待瘺管形成后拔除引流管治愈，余病例均無(wú)并發(fā)癥，全部治愈出院。

討 論

重視腹腔鏡技術(shù)基本功的訓(xùn)練，進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，熟練掌握腔鏡技術(shù)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)是避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要措施。開(kāi)展LC需高度重視腹腔鏡技術(shù)基本功的訓(xùn)練，嚴(yán)格人員培訓(xùn)。初期開(kāi)展腹腔鏡的手術(shù)操作人員必須到上級(jí)有豐富腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)，只有充分掌握腹腔鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)和操作技能并經(jīng)指導(dǎo)專家考核合格后，才能開(kāi)展工作。眾多的經(jīng)驗(yàn)都提及腹腔鏡膽囊切除術(shù)的人員一定要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)后才能施行LC^[1]。腹腔鏡手術(shù)使外科醫(yī)生失去了手指靈敏的觸覺(jué)和組織器官的立體感，加之有限的視野范圍，容易造成腹內(nèi)臟器的誤傷，而術(shù)前嚴(yán)格接受二維圖像下操作的適應(yīng)性訓(xùn)練，使術(shù)者具備良好的屏幕眼手協(xié)調(diào)操作能力是開(kāi)展LC的基礎(chǔ)，同時(shí)必須重視LC的有計(jì)劃訓(xùn)練和有步驟開(kāi)展。

要注意掌握手術(shù)適應(yīng)證，尤其是初期開(kāi)展LC，嚴(yán)格選擇患者至關(guān)重要^[2]。盡量選擇無(wú)上腹部手術(shù)史、單純結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉樣病變的中青年女性患者，積累經(jīng)驗(yàn)后才可逐漸擴(kuò)大手術(shù)范圍，如急性、亞急性膽囊炎，同時(shí)必須準(zhǔn)確全面地掌握患者的病史、體征，了解急性發(fā)作的相關(guān)情況，術(shù)前對(duì)每例手術(shù)難易程度進(jìn)行預(yù)測(cè)，有無(wú)黃疸及寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn)，并且結(jié)合B超、CT等影像學(xué)與肝功能化驗(yàn)檢查。B超對(duì)膽囊形態(tài)、輪廓、大小、特別對(duì)膽囊壁厚度描述尤為重要，初期選擇膽囊炎癥輕、無(wú)明顯萎縮、頸部無(wú)結(jié)石嵌頓、無(wú)肝硬化的慢性結(jié)石性膽囊炎和膽囊息肉樣病變患者，對(duì)膽囊壁厚≥5mm者，盡量進(jìn)行抗炎治療，等2～3個(gè)月后再擇期手術(shù)。對(duì)于發(fā)病不超過(guò)24小時(shí)的急性膽囊炎且癥狀不重的病人可以選擇LC，不過(guò)理想的選擇還是膽囊炎急性發(fā)作緩解后3個(gè)月再做腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率較急性炎癥期高得多。本組有5例結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行LC取得成功。有作者指出，不顧患者的局部情況是否適合腹腔鏡手術(shù)，企圖全依靠腹腔鏡來(lái)完成手術(shù)的觀點(diǎn)是危險(xiǎn)的^[3]。作者認(rèn)為初期開(kāi)展LC的最佳手術(shù)適應(yīng)證是慢性結(jié)石膽囊炎、膽囊息肉、急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作在24 小時(shí)內(nèi)者；而對(duì)于腹痛頻繁發(fā)作、腹痛病史長(zhǎng)、膽囊頸管結(jié)石嵌頓、膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、肝硬化、急性胰腺炎、凝血功能不全、有腹部手術(shù)史、心腦疾病者應(yīng)列為相對(duì)或絕對(duì)禁忌證。

操作經(jīng)驗(yàn)直接影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，手術(shù)者應(yīng)不斷提高技術(shù)水平。經(jīng)驗(yàn)表明，膽管損傷是LC最主要的嚴(yán)重并發(fā)癥之一^[3]，是技術(shù)因素中導(dǎo)致LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的重要原因。手術(shù)醫(yī)師須充分熟悉、掌握肝膽系統(tǒng)的正常解剖和變異結(jié)構(gòu)，必須具備豐富的開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)防膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。解剖膽囊管可先從膽囊壺腹部膽囊下緣分離，將膽囊翻向肝側(cè)，直至膽囊下緣及后方完全懸空，然后再在壺腹部膽囊上緣分離三角區(qū)，最后將膽囊管分出，反復(fù)確認(rèn)膽囊管與膽囊壺腹部的延續(xù)為一體，無(wú)間隙，距膽囊管“寧遠(yuǎn)勿近”的原則，并經(jīng)無(wú)損傷鉗順膽囊管分叉向膽囊頸擠壓、觸探，確認(rèn)膽囊管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留后，方可上鈦夾或結(jié)扎。如仍有疑問(wèn)，必須逆行完全剝離膽囊后，證實(shí)膽囊管無(wú)誤后才切斷，切不可盲目自信。本組病例基本采用此方法，效果好，無(wú)1例發(fā)生膽管損傷。我們主張：①在開(kāi)展LC初期，因術(shù)者缺少經(jīng)驗(yàn)，助手配合不默契，必須固定手術(shù)組人員，以便積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在完成數(shù)十例手術(shù)后，再擴(kuò)展手術(shù)種類及相對(duì)復(fù)雜的膽囊疾患。手術(shù)組人員必須具備高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，既各司其責(zé)又密切配合，嚴(yán)格操作規(guī)程，熟練掌握儀器設(shè)備和操作器件，充分熟悉各參數(shù)指標(biāo)，防止意外損傷，把每例手術(shù)都當(dāng)成第1例來(lái)完成。②初期開(kāi)展LC時(shí)盡量采用四孔法，有助于手術(shù)顯露，易于操作，減少意外損傷，而且多一孔也不會(huì)給患者造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，還有利于引流管的放置，對(duì)于術(shù)中滲血多或擔(dān)心膽漏者要放置引流管。本組有1例膽漏可能由于膽囊管閉合不牢固，術(shù)后有膽汁從腹腔引流管流出，保留引流管2周至瘺道形成后拔除治愈。③對(duì)術(shù)前估計(jì)手術(shù)難度較大或者需要急診手術(shù)的病例可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院技術(shù)熟練者幫助和指導(dǎo)，做到開(kāi)展1例，成功1例。

參考文獻(xiàn)

1 劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)狀與展望.肝膽胰外科雜志，2000，12 (1):1.

2 夏明，鄢利華.基層醫(yī)院初期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)400 例無(wú)并發(fā)癥發(fā)生的體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2006，1:65-66.

3 周全勝.腹腔鏡膽囊切除術(shù)預(yù)防膽管損傷的研究進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志，2001，6(1):47-491.