心臟外科術后病人機械通氣時人機對抗的處理措施

資料與方法

2007年5月～2007年12月收治心臟外科術后病人34例，其中男19例，女15例，年齡2～70歲。法洛氏四聯征行根治術7例，室間隔缺損行修補術6例，房間隔缺損行修補術5例，縮窄性心包炎行心包松解術2例，二尖瓣狹窄并關閉不全行二尖瓣置換術8例，主動脈瓣狹窄并關閉不全行瓣膜置換術3例，冠狀動脈硬化性心臟病行冠脈搭橋術3例。

方法：均行氣管插管或氣管切開，行呼吸機輔助通氣治療。治療過程中出現躁動、呼吸頻率突然增快、大汗淋漓、紫紺等臨床癥狀，SaO₂下降、PaO₂降低或PaCO₂升高，作為人機對抗的判斷指標。

結 果

人機對抗臨床特點：4例對呼吸機的吸氣、呼氣過程不適應，常產生窒息感，總覺得呼吸機不能按自己的需要隨時供氣，加上精神緊張，自主呼吸較強，呼吸頻率較快，發生人機對抗。11例不能耐受氣管插管，突出表現為躁動不安、要求拔管或自行拔管，導致人機對抗。1例氣管插管過深，插管進入一側總支氣管，造成單側通氣，通氣/血流比率失調，致患者代償性呼吸增快，發生人機對抗。2例患者頻繁咳嗽，造成呼吸節律或吸/呼時間的改變等，與機械通氣發生對抗。3例因合并感染或并發呼吸機相關性肺炎，導致發熱、肌肉痙攣，致使氧耗量增加，CO₂產量增加，原設定的通氣量、氧濃度不能滿足當前需求，患者自主呼吸頻率加快，產生呼吸對抗。 5例呼吸道分泌物增多，痰痂脫落堵塞，致突發呼吸困難，產生對抗。 1例心臟循環功能不全，組織器官缺血缺氧，使呼吸頻率變化而產生人機對抗。1例并發氣胸、肺栓塞、肺不張，支氣管痙攣等疾患，肺容量降低，通氣/血流比率失調，氣道阻力增加等，使肺通氣量下降，產生人機對抗。1例呼吸機有輕微漏氣或壓力調得過高，以致吸氣與呼氣費勁，導致人機對抗。2例設定潮氣量過低，無法滿足患者需求，造成人機對抗。3例因疼痛或頻繁翻身，致氣道內壓上升或下降，誘發呼吸機產生吸氣動作或提前供氣，造成人機對抗。

處理結果：對于不適應呼吸機者，經耐心做好其思想工作，講明應用呼吸機目的和方法，消除其焦慮和不安，一般情況下，機械通氣0.5～2小時即可適應機械通氣；不能耐受氣管插管者，采用鎮靜加肌松藥物治療或行氣管切開后癥狀緩解；氣管插管過深者，經重新調整導管插入深度，人機對抗癥狀消失；對于感染或并發癥者，致使氧耗量增多者，重新調整呼吸機參數，并處理感染及并發癥后，臨床癥狀緩解；呼吸道分泌物增多者，采用纖支鏡吸痰及沖洗后癥狀緩解；疼痛及煩躁者，給予鎮痛、鎮靜處理；因呼吸對抗不能堅持或耐受機械通氣的患者，采用簡易呼吸氣囊過渡方法解決，即患者吸氣，醫護人員擠壓呼吸氣囊，并使氣囊輸出的潮氣量接近患者潮氣量，患者呼氣，立即放松氣囊，適應數分鐘后逐漸增加擠壓氣囊力量，使潮氣量增大，造成通氣過度，使呼吸中樞受抑制，達到一定通氣量后，患者自主呼吸逐漸減慢或消失，此時，再接上呼吸機進行機械通氣；尚采用藥物抑制方法，常用：地西泮10～20mg靜脈推注，嗎啡5～10mg靜脈推注；對于自主呼吸不易被鎮靜劑抑制的病人，選用骨骼肌松弛劑治療；機械原因者，更換呼吸機。經以上處理，34例人機對抗均得到順利解決。

討 論

人機對抗的原因及對策：①過度緊張：對住院患者在使用呼吸機之前，醫護人員應向他們講解使用呼吸機的必要性，告訴患者醫護人員將隨時守護在床旁，當呼吸改善后即可拔管，鼓勵患者與醫護人員配合，戰勝疾病。對于躁動不安、不能充分合作的患者，可利用手動簡易呼吸器輔助，待PaCO₂降到一定程度，使呼吸中樞受到抑制，自主呼吸減弱或消失，然后接用呼吸機。必要時，可使用中樞神經抑制藥物：嗎啡5～10mg或咪唑安定2～4mg靜注，每6～8小時1次或持續微泵輸入。②通氣不足：應暫停呼吸機，使用手動簡易呼吸器。積極爭取患者的配合，同時檢查呼吸機管道連接是否緊密，氣囊是否破裂或充氣不足，并將呼吸機的設置條件調整到合理的水平。③痰潴留：加強護理，協助患者更換體位，及時翻身、拍背、濕化氣道，及時吸痰。濕化量成人以5～10ml/小時為宜，痰液黏稠者酌加，濕化后應及時吸痰。吸痰前講解吸痰會有不適及如何配合，讓患者有心理準備；吸痰前后給予高濃度的氧氣和過度充氣，鼓勵患者咳嗽，以利深部分泌物祛除。④淺促呼吸：自主呼吸頻率快，有效潮氣量很少，氣道峰值壓力過高，無法達到氧療的目的，可使用肌松劑。⑤氣管導管位置不當：必須妥善固定，測量并記錄門齒距氣管插管末端的距離，對于躁動患者應適當約束其肢體，必要時用鎮痛、鎮靜藥。⑥機械通氣模式不適當：根據患者目前自主呼吸的情況，選用適當的通氣方式。

心臟手術中，呼吸機可以償還氧債，減少呼吸時的氧消耗和能量消耗，減輕心臟負擔，利于改善術后循環功能，促進患者恢復。人機對抗是機械通氣常見的并發癥，可加重缺氧并造成惡性循環，增加循環負荷，必須及時處理。發生對抗時不能簡單將病人鎮靜，首先要仔細觀察，分析原因，針對原因及時處理。歸納起來，人機對抗不外乎以下幾種類型：一是氣道相關性原因，二是呼吸機相關性原因，三是與疾病本身相關聯病因，四是與病人情緒、疼痛刺激等有關。針對病因處理后，可以進一步縮短呼吸機治療時間，促進術后患者的順利恢復；對于原因確實不明確而人機對抗明顯者，可予呼吸抑制劑治療。但使用呼吸抑制劑的目的在于消除呼吸對抗，達到同步呼吸，因此，藥物劑量要適中，使用時間不可過長，以免過度抑制呼吸及咳嗽反射，造成排痰受阻，導致痰液堵塞或繼發感染。簡易呼吸氣囊過渡方法可以暫時解決人機對抗，但必須積極尋找原因，以免治療失誤。因此，在處理人機對抗時，弄清了問題的來源，針對病因及時準確地處理，可以對心臟外科術后病人起到立竿見影的效果。

參考文獻

1 中國急救醫學，2005，5(25):372-373.

2 宋志芳.現代呼吸機治療學.北京:人民軍醫出版社，1999，11.

3 徐宏耀，吳信.心臟外科監護.北京:人民軍醫出版社，2001，1:156.