食管癌、賁門癌合并糖尿病的圍手術期處理

摘 要 目的：探討食管癌、賁門癌合并糖尿病圍手術期的最佳治療措施，以減少術后并發癥的發生。方法：對48例食管癌及賁門癌合并糖尿病患者進行回顧分析。結果：均進行手術治療，術后發生并發癥8例，死亡1例。

關鍵詞 食管腫瘤 糖尿病 并發癥 圍手術期

資料與方法

1995年1月～2006年6月收治食管癌及賁門癌合并糖尿病患者48例，男36例，女12例；年齡49～74歲，平均62歲。術前均行纖維胃鏡及病檢，食管鱗癌36例，病變位于胸骨上段2例，胸中段20例，胸下段14例，賁門癌12例。TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱa期11例，Ⅱb期18例，Ⅲ期15例。入院前已確診并發糖尿病32例，其中1型糖尿病2例，2型糖尿病30例；胰島素注射治療2例，長期服用降糖藥18例，間斷服藥4例，單純飲食控制6例，治療情況不清2例。入院前無糖尿病史者16例，均在術前檢查時發現。入院時空腹血糖7.5～9.0mmol/L者5例，9.1～11.0mmol/L者16例，11.1～15．0mmol/L者23例，15.1～24.0mmol/L者4例。尿糖陽性(+)者9例，(++)者27例，(+++)者12例。糖尿病史最長者18年。合并高血壓者15例，冠心病9例，肺部疾病10例。

術前處理：重點在于有效控制血糖水平，為手術安全施行及術后順利康復創造條件。術前采用普通胰島素控制血糖是可靠方法，根據血糖和尿糖水平調整胰島素劑量，每日監測血糖4次，使空腹血糖控制在6.6～9.0mmol/L、尿糖(±～+)，酮體(-)，方可手術。同時注意改善病人的心肺功能，術前2日靜注抗生素，術前0.5～1小時再次靜滴或靜推1次，以減少術后感染并發癥的發生。

術中處理：術中均選擇靜脈吸入復合插管全麻，經右側頸胸腹三切口頸部食管胃吻合者7例，經左頸胸2切口頸部吻合18例，經左胸后外側口主動脈弓上吻合8例，主動脈弓下吻合13例，2例手術未能切除腫瘤，手術操作歷時150～210分鐘，術中實施血糖動態監測，應半小時測1次血糖，根據血糖及尿糖水平調整胰島素用量，使血糖維持在10mmol/L，尿糖(±～+)。

術后處理：食管癌、賁門癌合并糖尿病病人術后易發生嚴重并發癥，常造成病人死亡。術后禁食期間輸入糖量控制在200～250g，胰島素和糖的比例為1:3，若血糖>12mmol/L，尿糖>(++)，應皮下追加注射胰島素4～6U，第3日常規從十二指腸營養管注入牛奶、豆漿等流質飲食，餐前皮下注射4～6U胰島素，減少靜脈補充葡萄糖量至150～200g，血糖水平控制在8～10mmol/L，尿糖(±～+)。完全經口進食后，停止輸液，逐漸恢復口服降糖藥，術后給

予足量抗生素以預防感染并發癥及吻合口瘺。

結 果

手術切除46例，切除率95.8％；術后發生并發癥8例，其中頸部吻合口瘺1例，胸內吻合口瘺1例，切口感染3例，肺部感染2例，糖尿病酮癥酸中毒1例，搶救成功6例，死亡1例，為胸內吻合口瘺。

討 論

食管癌、賁門癌多見于中老年患者，需開胸食管切除，如合并糖尿病手術風險增大。部分糖尿病患者病情隱匿，未采集到糖尿病史，也無典型“三多一少”癥狀，所以術前應常規查空腹血糖及尿糖，必要時做糖耐量試驗，以免漏診。確診有糖尿病者應做好充分術前準備，給予合理的糖尿病飲食以及定時皮下注射胰島素控制血糖，同時注意改善心肺功能，術前2天常規預防性應用抗生素，術前0.5～1小時再次靜滴或靜推1次，以減少術后感染并發癥的發生。

食管癌、賁門癌合并糖尿病者應首選手術治療，但在術前、術中、術后應嚴格監測血糖及尿糖水平，合理調整胰島素用量。術前、術中、術后加強抗生素應用，降低術后并發癥的發生率。一旦出現并發癥，應給予積極的綜合治療。

參考文獻

1 吳國豪.應激性高血糖及防治對策.中國實用外科雜志，2005，25(1):57-59.

2 李濟宇，全志偉.合并糖尿病急腹癥病人同手術處理.中國實用外科雜志，2006， 26(2):91-93.