剖宮產后出血４９２例臨床分析

摘 要 目的：探討剖宮產后出血與剖宮產指征的關系，進一步明確剖宮產致產后出血的原因。方法：對492例剖宮產后出血病例進行回顧性分析，總結產后出血與剖宮產指征的關系。結果：剖宮產后出血率及出血量與剖宮產指征關系密切。結論：剖宮產手術本身可成為產后出血的主原因，嚴格掌握剖宮產指征，對高危因素以有效預防，可減少剖宮產后出血的發生。

關鍵詞 剖宮產 產后出血 手術指征

資料與方法

回顧分析2005年1月～2007年6月我院分娩產婦總數5230例，以胎兒娩出后24小時失血量超過500ml診斷為產后出血。其中陰道式分娩3840例，發生產后出血246例，發生率6．4%；剖宮產1390例，產后出血492例，出血發生率35.4%，剖宮產率26.6%。

出血量測量方法：陰道分娩采用彎盤收集，容積法測量。剖宮產均為子宮下段橫切口，切3.0cm刺破胎膜吸凈羊水后，臺下更換負壓瓶娩出胎兒后收集術中出血量，以容量法及穩重法相結合，估計術中及術后24小時陰道出血量。

統計學方法：計量資料采用t檢驗，計數資料采用X²檢驗。

結 果

剖宮產后出血情況：1390例剖宮產患者，產后出血量最少310ml，最多2700ml，平均430±62ml，產后出血>500ml者492例，產后出血發生率35．4%，與同期陰道分娩產后出血率6.4%比較，具有顯著差異（P<0.01）。492例剖宮產產后出血病例中，出血量500～700ml者237例，700～1000ml者159例，>1000ml者96例，出血量最多者是2700ml。

產后出血與剖宮產指征的關系：見表1。該組492例剖宮產產后出血病例，以胎盤因素為指征者29例，27例發生產后出血，發生率93.1%，其次出血發生率高者依次為多胎妊娠、巨大兒、產程延長或阻滯、瘢痕子宮。其他因素剖宮產產后出血發生率相對較低，但均在陰道分娩產后出血發生率之上，差異具有顯著性（P<0.01）。

無指征剖宮產與陰道分娩出血比較：156例無明確指征剖宮產產婦術中出血量平均450±60ml，與隨機抽取的同期經陰道分娩的160例產婦的產時出血量（280±60ml）對比，明顯增加（P<0.01）。

剖宮產后出血量與剖宮產指征的關系：96例出血>1000ml者，分別為第2產程延長36例，其中18例術后診斷合并巨大兒，前置胎盤24例，雙胎10例，巨大兒13例，瘢痕子宮8例，子宮胎盤卒中2例，臀位合并巨大兒3例。

導致剖宮產后出血的直接原因：96例產后出血>1000ml者，其直接原因分別為子宮收縮乏力49例，胎盤因素26例，子宮切口撕裂14例，子宮切口及宮腔負面滲血7例。

討 論

剖宮產術中術后出血在導致產婦死亡的原因中居首位，必須作全面仔細的觀察和分析，以免延誤搶救時機。

少量或中等量陰道流血，應給予足量廣譜抗生素、子宮收縮劑以及支持療法及中藥治療。疑有胎盤、胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，刮宮多能取得較好療效，操作力求輕柔，備血并做好開腹手術的術前準備，刮出物應送病理檢查，以明確診斷。術后繼續給予抗生素及子宮收縮劑。剖宮產術后陰道流血，少量或中等量流血患者應住院給予抗生素并嚴密觀察。陰道大量流血需積極搶救，此時刮宮手術應慎重，因剖宮產組織殘留機會甚少，刮宮可造成原切口再損傷導致更多量流血。近年來，經皮股動脈插管行子宮動脈栓塞及髂內動脈栓塞治療晚期產后出血效果較好。必要時應開腹探查，若組織壞死范圍小，炎性反應輕，患者又無子女，可選擇創縫清合以及髂內動脈、子宮動脈結扎法止血而保留子宮。否則，宜切除子宮，由于病灶在子宮下段，切除子宮必須包括子宮體及部分宮頸，故宜行低位子宮次全切除術，或行子宮全切術。若系腫瘤，應做相應處理。

近年來剖宮產率上升使母嬰近遠期發病率上升，而孕產婦及圍產兒死亡率卻未相應下降，剖宮產后出血的發生率約為陰道分娩的4倍。本組結果顯示剖宮產率26.7%，可能產婦多來自農村，經濟困難及社會因素導致剖宮產率明顯低于城市。剖宮產后出血發病率35．4%，明顯高于陰道分娩產后出血發病率6.4%，約為陰道分娩產后出血的5.5倍，且與剖宮產指征有密切關系。其中，以前置胎盤及胎盤早剝為指征剖宮產者，術中出血率高達93.1%。巨大兒及多胎妊娠因子宮壁高度膨脹，胎兒娩出后子宮縮復力差，且巨大兒易致子宮切口撕裂傷，故產后出血發生率49%～50%。陰道試產產程異常，尤其是第2產程延長、滯產者，在先露對子宮下段壓迫較長，影響子宮下段縮復，或先露下降過低胎兒娩出時致子宮切口撕裂傷，均增加其產后出血發生率。故對有難產因素存在者，應嚴密觀察產程，避免第2產程延長，有出血高危因素者，術中預防性給予子宮收縮劑，可減少產后出血的發生。有專家指出，剖宮產本身就是產后出血的原因，所以嚴格剖宮產指征，降低剖宮產率，熟練掌握手術操作技能，可有效降低剖宮產產后出血發生率。