中期妊娠兩種藥物引產方法的比較

摘 要 目的：觀察中晚期妊娠行藥物引產的療效。方法：對2000年1月～2004年1月入院的要求行中晚期引產的200例孕婦采用米非司酮加米索前列醇及利凡諾2種方法引產，并比較其療效。結果：米非司酮加米索前列醇引產時間短，且對利凡諾引產中出現的胎盤胎膜滯留和晚期妊娠羊水少、死胎、引產失敗等均具有較好的互補作用。結論：2種藥物引產方法均安全有效，大劑量米非司酮配伍米索用于中期妊娠引產方法簡便，有推廣價值。

關鍵詞 利凡諾 米非司酮 中晚期妊娠 引產 米索前列醇

終止中期妊娠可應用多種手術或藥物治療，本文觀察了200例中期妊娠分別采用利凡諾羊膜腔注藥引產及米非司酮配伍米索前列醇藥物引產，所產生的臨床效果及其不良反應，現總結如下。

資料與方法

一般資料：200例行中晚期妊娠引產的婦女均符合以下適應證，即宮內妊娠<14～32周，因各種原因要求終止妊娠

者，無嚴重的心肝腎疾患者。

引產方法：引產前進行三大常規心、肝、腎功能及凝血功能檢查，血壓、脈搏、體溫均在正常范圍。A組（雙米藥物引產法）：口服米非司酮50mg，每天2次，連服2天，第3天晨口服米索前列醇400μg， 一般服藥2小時左右出現宮縮，如宮縮強，待其自然分娩，如服藥4小時仍無宮縮或宮縮由強減弱者每4小時1次，共2次，當天或次日胎兒胎盤自行排出，并常規行清宮術。B組（利凡諾組）：利凡諾100mg，羊膜腔內注射。

效果評定標準：服藥組，首次米索前列醇用藥后48小時內排出妊娠產物者，或胎兒排出后胎盤胎膜殘留需清宮者；注射組，引產成功的時間界定在用藥后72小時內妊娠產物排出或胎兒排出后胎盤胎膜殘留需清宮者，否則為失敗。

統計學處理：數據以X±S表示，組間比較用t檢驗。

結 果

用藥后子宮收縮和陰道流血情況：服藥組，米索前列醇首次用藥至宮縮開始的時間是6.5±3.1(1.5～9)小時，注射組為20.4±12.5(27～31)小時。宮縮至胎盤排出時間：服藥組8.2±4.3(2.5～26.5)小時，胎兒排出時間大多數在24小時左右，其中6～36小時內分娩占83%(36例)，失敗病例采用陰道后穹隆追加1次米索前列醇(100μg)后，均在6～12小時內分娩；注射組14.2±6.3(6.5～50)小時。胎兒排出時間大多在48小時，其中24～72小時分娩的占92%。上述兩組比較，差異均有顯著性(P<0.01)；出血量 A組出血量36.18～26.18ml，B組出血量48.16～30.18ml；兩組統計學處理差異有非常顯著性(P<0.01)。

引產效果及手術干預率：服藥組24小時內完全流產36例，24～48小時內完全流產5例。胎盤胎膜殘留行清宮術6例，引產成功率94%。失敗3例患者孕齡均大于22周，完全流產時間分別延長至37～41.5小時和73.5小時，米索前列醇應用超過本研究設計用量。注射組24～36小時內完全流產18例，部分胎盤殘留7例，胎膜殘留22例，均行清宮術，完成流產(92.2%)，4例失敗(包括1例2次注藥失敗者，原因為妊娠34周，羊水少，死胎)采用服藥成功引產。引產成功率差別無顯著性(P>0.05)服藥組手術干預率12%，注射組56.9%(P<0.01)兩組無1例發生宮頸裂傷、子宮破裂，兩組子宮出血量比較(P>200ml)，服藥組4例，占8%；注射組13例，占25.5%，無顯著差異(P>0.05)。

不良反應：米非司酮口服后惡心嘔吐7例；應用米索前列醇后腹瀉4例，手足麻木2例，畏寒發熱2例(T<38.5℃)，

手足麻木與發熱畏寒并存1例，總發生率32%，不良反應的發生與米非司酮劑量無關(P>0.05)，無需特殊處理。

討 論

中期妊娠引產是在妊娠16～24周采用藥物或水囊等方法，將胎兒及其附屬物排出體外，使妊娠終止的一種方法。它比鉗刮術的操作更為復雜，危險性更大。

米非司酮是一種合成的抗孕激素和抗皮質激素類藥物，口服吸收迅速，在體內能與孕酮競爭結合受體，促使體內孕酮水平下降，導致富含孕酮受體的蛻膜組織變形、水腫、出血、壞死，并使胎盤出現不同程度的多灶性梗死和退行性變化^[1]研究表明，米非司酮對足月妊娠婦女的宮頸具有良好的促成熟作用，使宮縮劑在此基礎上發揮作用，可有效預防子宮破裂或宮頸裂傷，引產時間及產程較利凡諾引產為短，且減少了子宮出血、胎盤胎膜殘留的發生。米索前列醇對各期妊娠子宮均有收縮作用^[2]米索能促使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，使宮頸擴張，同時它兼有促宮頸成熟及誘發宮縮的雙重作用對子宮頸有軟化擴張作用，故二者合用終止妊娠效果確切，且系口服給藥，使用方便，病人易于接受，亦可避免陰道給藥導致潛在感染的危險。

以往對孕12～18周需要引產的孕婦，臨床醫生均感棘手，因此時子宮尚小、羊水較少，胎兒相對較大，若采用依沙吖啶羊膜腔穿刺術常失敗；水囊引產需準備陰道等較麻煩；若采用鉗刮術，因胎兒骨骼已開始形成，頭部、胸廓、骨盆等難以通過擴張不全宮頸管，導致刮宮全、操作時間長、出血多、易感染等并發癥。而口服藥物引產不用機械性操作，可減輕患者痛苦，減少感染及損傷的機會，，減少了流產者留院的時間，患者易接受。且對雷凡諾引產后胎盤胎膜滯留及晚期妊娠羊水偏少、死胎、引產失敗等有較好的互補作用，根據臨床情況靈活應用2種藥物的引產方法，引產成功率可高達100%，值得廣泛推廣應用^[3]。

中期妊娠引產的方法比較多，但因孕周較長，胎兒較大，在引產中及引產后易出現以下并發癥：

引產后出血：胎兒娩出后出血量達400毫升以上，稱之為中期引產后出血。如果短時間內大量出血，病人會發生休克而危及生命。出血的原因：①分娩后子宮收縮無力，這是引產后出血最常見的原因。正常情況下，胎兒娩出后，胎盤與子宮很快就會分離，隨即排出，子宮壁上的血管因子宮收縮而立即閉合，血流逐漸停止。但由于某些原因，如原有子宮肌瘤、子宮發育不良等，均會引起子宮收縮不良而發生產后出血，此時應在醫生指導下強力按摩子宮底部或雙手壓迫子宮，使子宮收縮。必要時在無菌情況下，清除宮腔內的凝血塊及應用子宮收縮藥物，如催產素或麥角。如出血仍不止，即用浸有乙醇的紗布填塞陰道下1/3部位止血。②由于胎盤問題而引起的出血，胎兒未娩出前的出血，可能為前置胎盤或部分前置；或胎盤部分早期剝離引起。胎兒娩出后胎盤剝離不全，即一部分與子宮壁分離，其它部分尚未剝離，或雖大部分排出，仍有一小部分未排出而滯留在子宮腔內，都可以影響子宮的收縮，造成出血。有時部分胎盤與子宮壁粘連，不能自然分離，而從其它剝離的部分出血，這種出血量較多。出現上述情況，應立即行鉗刮術，或徒手取胎盤，然后再行刮宮術，血可立刻止住。術后予以宮縮劑及用抗生素預防感染。③凝血功能障礙，如孕婦患出血性疾病、重癥病毒性肝炎等均可引起出血，應入有條件的醫院，必要時請有關科室會診，共同治療，以防止產后出血。

產道損傷：在引產過程中由于宮縮較強，宮頸口小及彈性差，往往易出現產道損傷，如后穹隆、宮頸口裂傷及陰道裂傷等。此時應清楚暴露裂傷部位，立即縫合，可以達到止血的目的。

還有另一種嚴重的損傷即子宮破裂。其原因是引產前未明確胎位或胎兒畸形，如腦積水、聯體胎等，使分娩中胎兒下降受阻，但又不能從陰道娩出，最后導致子宮破裂，裂口多在子宮下段，因此處擴張后最薄。此外，如曾有人工流產術穿孔史，人工流產次數太多等，子宮壁上面有陳舊瘀痕，再次分娩時，由于強烈的子宮收縮，也容易發生子宮破裂；在引產時濫用催產素，由于劑量過大，造成子宮強烈收縮，使子宮頸口不能擴張開大，也可能發生子宮破裂。上述各種原因造成的子宮破裂，幾乎都是可以預防的。如做好避孕工作，避免多次人工流產術；引產前做好各項檢查，發現胎位不正、胎兒異常，立即予以糾正；引產中嚴密觀察產程，嚴格掌握催產素的使用指征及劑量，一旦發現胎兒異常（如聯體胎等）并懷疑有子宮破裂時，應立即施行小剖宮手術，而決不能從陰道分娩。采取以上這些措施，均可避免子宮破裂的發生。

羊水栓塞：這是在鉗刮術及中期引產中比較兇險的一種并發癥。引產中由于宮頸管逐漸展開，宮口開大，部分血管開放，強而有力的子宮收縮使宮腔內壓力增高，胎膜破裂，于是部分或大部分羊水涌入血管內。此時患者有呼吸困難、咳嗽、顏面青紫、煩躁不安、寒戰、嘔吐、出冷汗、胸悶，甚至抽搐等。檢查時血壓下降，脈搏增快，肺部有啰音。如不及時搶救，就會發生陰道大出血，血液不凝固，少尿以至無尿，進而危及生命。

預防及并發癥處理應注意的問題：①做好避孕工作。如發生計劃外妊娠，應早期作人工流產手術。②如妊娠月份大而需要引產，應住院進行。③引產時防止強烈的子宮收縮，如放慢催產素的滴速；予以阿托品或度冷丁以解除痙攣和止痛。④吸氧。⑤抗脫敏的藥物如地塞米松。③防治心力衰竭。⑤防治腎功能衰竭。⑥糾正酸中毒。⑦對癥處理。⑧應用抗生素以預防感染。盡快清除宮內容物，以防止羊水在每次官縮時再繼續進入母體循環。

感染：在引產過程中或引產2周之內，產婦發熱，體溫高達38℃以上，伴寒戰，尤其在引產后持續高熱24小時以上不降，即為并發感染。并發感染時，患者尚可有持續性下腹部疼痛，陰道流膿性或膿血性分泌物，有臭味，嚴重者可出現血壓下降、脈搏細速、腹部拒按并有壓痛及反跳痛。

引起感染的原因通常是腹部皮膚未清洗干凈；患者隱瞞私自墜胎史；醫院無菌操作不嚴；引產后胎盤殘留在宮腔內時間較長等。因此，孕婦在引產前一定要禁房事1周，洗澡，尤其是下腹部及陰部更應清洗干凈；引產時醫生應嚴格執行無菌操作；引產后如有陰道出血、發熱，應查明原因，清除宮腔內的殘留組織以止血及避免感染源的存在。患者一旦出現發熱，要做細菌培養，并予以大劑量的抗生素以控制感染。還應避免盆腔炎、腹膜炎或敗血癥等嚴重并發癥的發生。

參考文獻

1 徐永萍.米非司酮對胎盤結構，功能及胎兒的影響.實用婦產科雜志，2000，16(5):237.

2 翁梨駒.前列腺素與引產.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5):266.

3 吳愉，程利南.藥物終止妊娠的臨床研究.中國計劃生育雜志，2001，9(6):3481.