二次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的利弊探討

摘 要 目的：探討二次剖宮產(chǎn)時兩種手術(shù)方式的利弊，提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，減少并發(fā)癥。方法：對2005年10月～2007年10月瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)144例資料進(jìn)行回顧性分析。分組依據(jù)為：腹壁橫切口、腹壁縱切口以及子宮下段橫切口、宮體縱切口。結(jié)果：不同手術(shù)方式術(shù)中粘連程度、子宮切口愈合情況、開腹時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異顯著。結(jié)論：嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，對有剖產(chǎn)指征者應(yīng)依受術(shù)者選擇最佳手術(shù)方式，以利于再次手術(shù)的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

關(guān)鍵詞 二次剖宮產(chǎn) 手術(shù)方式 術(shù)后情況

統(tǒng)計學(xué)資料顯示，我國1980～1984年剖宮產(chǎn)率為19.5%。1985年至1988年上升到25.4%。1989～1992年則為35.3%。近幾年來由于社會因素影響某些地方甚至達(dá)到70%^[1]，隨著剖宮產(chǎn)的上升，瘢痕子宮逐漸增多，如何提高剖宮產(chǎn)技術(shù)，減少并發(fā)癥，勢在必行。本文通過對2005年10月～2007年10月144例在我院產(chǎn)科行二次剖宮產(chǎn)病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同剖宮產(chǎn)術(shù)式的利弊。

資料與方法

2005年10月～2007年10月行二次剖宮產(chǎn)144例，孕婦年齡24～35歲，平均28歲；孕周36～41周；距前次手術(shù)時間12個月～11年。入院后均未試產(chǎn)，直接在原切口切除瘢痕后手術(shù)。

麻醉方法：均采用持續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉。

分析指標(biāo)：①粘連程度：子宮原切口處與臨近組織粘連為輕度，大網(wǎng)膜粘于切口為中度，切口與腸管等廣泛粘連為重度。②子宮切口愈合情況：子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致為愈合良好，較正常子宮肌層變薄為愈合不良。③出血量。④手術(shù)時間。

分組方法：對144例進(jìn)行分組，組間比較上述幾項分析指標(biāo)。分組依據(jù)為：腹壁橫切口、腹壁縱切口以及子宮下段橫切口、宮體縱切口。

統(tǒng)計學(xué)處理：所得計量資料用X±S表示，采用t檢驗；計數(shù)資料X²檢驗。

結(jié) 果

粘連程度比較結(jié)果見表1。子宮切口愈合情況比較結(jié)果見表2。開腹時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較見表3。

討 論

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，在解決難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用^[2]，且近來社會因素影響剖宮產(chǎn)率逐年提高，有些地方己達(dá)70%。但它畢竟是開腹手術(shù)，有一定的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥^[3]。隨著剖宮產(chǎn)率上升瘢痕子宮逐年增多，就剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是否需再次剖宮產(chǎn)，目前有較多爭議。剖宮產(chǎn)是挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手術(shù)，但它畢竟是開腹手術(shù)，有一定的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此需要謹(jǐn)慎對待。本文結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)在腹壁及子宮切口的選擇上更應(yīng)謹(jǐn)慎處理。下腹壁橫切口具有較為美觀，且不宜出現(xiàn)腹壁疝的優(yōu)點，近年來被越來越廣泛的應(yīng)用于婦科手術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)。但下腹壁橫切口的缺點是手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，腹直肌剝離面大，因而會造成二次手術(shù)時由于腹直肌與前鞘及腹膜粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作更困難。有時只有橫斷腹直肌才能進(jìn)入腹腔，損傷出血增加，解剖層次不清時極易誤傷膀胱等臟器，造成嚴(yán)重后果。本文結(jié)果顯示，下腹壁橫切口二次手術(shù)的腹腔粘連程度較縱切口粘連嚴(yán)重，故對于有可能二次剖宮產(chǎn)的病人，選擇下腹縱切口為更明智的選擇。宮體的縱切口是將子宮前壁的肌纖維切斷，由于宮體部肌肉較厚，縫合時對合困難，再加上產(chǎn)后子宮肌肉明顯的收縮作用，所以切口的愈合受到較大的影響。而下段橫切口大致沿肌纖維的走向分離，此處肌壁薄，所以損傷很小，縫合時易于對合，且子宮下段切口因有腹膜覆蓋，術(shù)后粘連較少。通過近年臨床應(yīng)用及臨床觀察，比較一致共認(rèn)盡可能地保留腹壁血管和神經(jīng)，不縫合腹膜寬針距全層縫合皮膚和皮下脂肪層，術(shù)后腸道恢復(fù)快，異物反應(yīng)輕，切口愈合好，拆線時間短，同時節(jié)省了手術(shù)材料。本文結(jié)果顯示，第1次剖宮產(chǎn)采用宮體縱切口，其二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血、腹腔粘連及子宮切口愈合不良的發(fā)生均大于子宮下段橫切口。

由于二次剖宮產(chǎn)瘢痕的存在以及盆腔或腹腔的粘連形成，術(shù)中操作難度增大，故一定要有經(jīng)驗且熟練的醫(yī)師上臺手術(shù)，術(shù)中在分離粘連時，要做到充分止血減少出血，認(rèn)清解剖部位避免損傷粘連的臟器。在本資料中，術(shù)中均有一定數(shù)量和程度不同的粘連，給手術(shù)造成一定的困難。綜上所述，應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，對有剖宮產(chǎn)指征者應(yīng)依受術(shù)者情況選擇最佳手術(shù)方式，以利于二次手術(shù)的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

參考文獻(xiàn)

1 應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的流行病學(xué)調(diào)查.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20:260.

2 楊鋼，梁家智.剖宮產(chǎn)相關(guān)問題的循證評價.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20:119.

3 沈紅玲，任芬芳，李紅雨，等.剖宮產(chǎn)術(shù)對再次婦科手術(shù)的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(10):616.