腹腔鏡在婦科手術中的應用體會

摘 要 目的：探討腹腔鏡在婦科手術中的應用。方法：應用腹腔鏡手術技術治療各種婦科常見病，如子宮肌瘤、子宮肌腺癥、卵巢囊腫、異位妊娠、繼發不孕、黃體破裂等共76例，對術中出血，術后恢復情況進行分析。結果：71例腹腔鏡下順利完成手術。5例中轉開腹。結論：腹腔鏡手術具有損傷小、疼痛輕、恢復快、適應證廣等優點，是目前最好的婦科微創手術方式之一。腹腔鏡手術遇到困難或異常情況應及時開腹，避免并發癥的發生。

關鍵詞 腹腔鏡 婦科手術

我院自2004年4月～2006年7月開展婦科腹腔鏡手術共76例，具有損傷小、疼痛輕、出血少、恢復快、并發癥少等優點，治療效果滿意。

資料與方法

2004年4月～2006年7月進行婦科腹腔鏡手術共76例，年齡19～65歲，平均39.31歲；有腹部手術史者3例，均為剖宮產術后。術前診斷：子宮肌瘤36例，子宮肌腺癥6例，卵巢囊腫11例，卵巢巧克力囊腫4例，卵巢畸胎瘤5例，異位妊娠13例，輸卵管傘端閉鎖致不孕1例。

手術器械：穿刺用直徑為2mm 的Veress 針， 外徑為3.9mm的金屬Trocar及觀察盆腔用直徑為3mm的微型腹腔鏡(0°鏡) 由德國生產。

手術方式^[1]：采用全身麻醉，麻醉后，取平臥位后膀胱截石位。自臍上緣穿刺形成CO₂氣使氣腹壓力穩定于97～112mmHg，放置10cm套和及腹腔鏡鏡頭，取頭低(15°～30°)臀高位，在下腹兩側相當于麥氏點部位做第2、3穿刺孔，子宮切除者于恥骨聯合上2cm，左旁開2cm做第4穿刺孔，分別放入15、10、5mm套管及手術器械。主要應用電凝法、穿刺或沖洗吸引，縫合結扎、套扎、PK刀止血等。

結 果

在76例中，2例因子宮內膜異位癥粘連嚴重侵及直腸，中轉開腹；1例因子宮肌瘤巨大并發生變性，中轉開腹；1例因套扎線脫落大出血中轉開腹；1例因術中診斷為卵巢癌中轉開腹；71例手術全過程在腹腔鏡下完成。術時、術后無并發癥。術后6小時內監測生命體征，術后靜滴抗生素2～3天，改口服。6小時進半流食，術后6～12小時拔除導尿管并下地活動。無須術后鎮痛。對CO₂造成的不適，予以消炎痛對癥治療。術后體溫大部分正常，少數發熱者體溫未超過38℃。腹腔鏡與病理診斷相符合，腹腔鏡診斷正確率達100%。可見，腹腔鏡手術明顯優于傳統開腹手術^[2]。

討 論

腹腔鏡手術簡介：腹腔鏡手借助攝像系統、光源及器械操作的手術方法，是外科手術的革命，對手術醫生要求較高，必須有一定的外科手術操作基礎。目前腹腔鏡手術器械已有極大的改進，射頻離子刀系統等新型手術刀代替了傳統電刀，避免了點擊傷的發生，使得手術更安全。文獻資料^[3]報道手術并發癥的發生率與手術者的經驗明顯相關。腹腔鏡手術失敗、病例選擇及操作技術有關 ^[4]。筆者認為，為了患者的安全，在遇到腹腔鏡下不能完成的手術或粘連嚴重，易造成損傷時應及時轉為開腹手術，使手術能夠順利完成。本資料3例均因此中轉開腹是明智的選擇。另1例卵巢囊腫術中探查時發現異常情況，及時取冰凍活檢，結果為卵巢癌，中轉開腹行根治術。

腹腔鏡手術的適應證、禁忌證^[5]：腹腔鏡手術的適應證主要包括診斷性腹腔鏡和手術治療性腹腔鏡兩部分，有時兩者難以截然分開，或在診斷明確后同時給予腹腔鏡手術治療。①診斷性腹腔鏡適應證：a.急性腹痛：如盆腔疼痛，未破裂的早期異位妊娠鏡下局部注藥或進行各類不同手術方式的治療。b.子宮穿孔。c.不孕癥：對于輸卵管因素造成的不孕，可行鏡下探查，另一方面還可在鏡下進行諸如輸卵管粘連松解、輸卵管造口及輸卵管成形術等手術治療。d.慢性盆腔痛：對多種原因引起的慢性盆腔疼痛實施鏡下探查已明確診斷，并據病變情況行手術治療。②手術治療性腹腔鏡適應證：a.盆腔腫塊：包括良性卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫可實施鏡下的摘除。b.子宮內膜異位癥：包括對其診斷和治療，根據鏡下分期和應用激光或內凝等方法進行內異癥病灶的治療。c.盆腔粘連：由炎癥、子宮內膜異位癥、手術創傷等多種原因引起，通過腹腔鏡手術可以進行粘連松解手術。d.子宮肌瘤挖除術。e.子宮切除術：目前可以借助腹腔鏡技術完成包括全子宮切除術、次全子宮切除術、筋膜內子宮切除術以及腹腔鏡輔助的經陰道子宮切除術。f.盆腔淋巴結清掃術。g.其他：輸卵管結扎術、多囊卵巢綜合征卵巢打孔術、盆腔膿腫引流術等。

腹腔鏡手術禁忌證：目前婦科腹腔鏡手術與傳統手術的禁忌證并無區別，但由于其特殊性且技術的高要求，以下情況不易行腹腔鏡手術：巨大的腹部或盆腔包塊，尤其是腫塊超過臍孔水平者；肌瘤體積大；超過4個月妊娠大小者，術中出血較多；盆腔或腹腔的大量出血，如異位妊娠伴有失血性休克者；多次開腹手術史；急性彌漫性盆腔腹膜炎伴嚴重脹氣者；盆腔的惡性腫瘤；嚴重的子宮內膜異位癥侵及直腸及后穹隆等。

體會：腹腔鏡手術成敗與病例選擇及操作技術相關。選擇好的手術適應證，于確保手術的成功至關重要。以往的經驗認為肌瘤多，子宮較大時子宮或肌瘤體積＞16周妊娠時為手術禁忌證。我院自2003年4月至今完成腹腔鏡手術71例，其中子宮肌瘤手術36例，其中最大的約達1000g。所以我們認為子宮大，但只要有扎實的腹腔鏡下操作技術和較豐富的經驗，無粘連。通過子宮操作桿使子宮及附件能夠顯露。特別是子宮動脈能予以顯露并預先處理。如縫合結扎，套或PK刀止血，則無需受套扎圈大小的影響，可先行粉碎，切除大部分子宮體，再行套扎，照樣可以完成大子宮肌瘤的鞘內切除術。

掌握腹腔鏡下打結及縫合技術是最為困難的，但又是最為必要的基本技術。本文中1例套扎線脫落，致雙側子宮動脈出血，中轉開腹之后，所有子宮切除術式均預先縫扎、套扎或PK刀電凝雙側子宮動脈后，再用套扎圈套扎子宮峽部切除子宮，再未發生1例子宮動脈出血問題。鏡下縫合技術及結扎技術的掌握極大地保證了手術的安全性，同時亦擴大了手術的適應證及手術方式。如腹腔鏡下子宮全切術，陰道殘端的腹腔鏡下縫合，盆腔淋巴結清掃等。

要正確看待中轉開腹問題。有人認為中轉開腹是腹腔鏡手術失敗，該看法是不正確的。中轉開腹不失為腹腔鏡手術醫生明智的選擇。本文中轉開腹共5例。其中了宮肌瘤過大伴肌瘤變性1例，子宮內膜異位廣泛粘連侵犯直腸2例，套扎線脫落致大出血1例，卵巢癌誤診卵巢囊腫1例，均及時中轉開腹。因此對于每例行腹腔鏡手術時均應做好隨時中轉開腹手術準備，以便及時處理腹腔鏡手術中發生的嚴重損傷，如內出血等。以安全第一，治療患者疾病為主，不強調減少中轉率。腹腔鏡診斷與病理診斷符合率近100%，說明腹腔鏡手術即能正確診斷的同時進行手術治療，集診斷、治療于一體。手術病種多是婦科常見病、多發病，說明腹腔鏡手術適應證廣泛。本文結果，術后疼痛輕，多無需術后止痛。術后體溫大部分正常，少數發熱者體溫未超過38℃。術中出血少（50～100ml），說明腹腔鏡手術損傷小。術后靜滴抗生素1～3天后改口服。6小時僅半流食，術后6～12小時拔除尿管及下床活動，說明腹腔鏡手術術后恢復快。

綜上所述，腹腔鏡手術具有安全有效、出血少、疼痛輕、恢復快、腹部美容效果好、適應證廣泛、節省醫療開支等優點，是目前婦科手術最好的一種手術方式。

參考文獻

1 林金芳，孫贊沖，丁愛華.實用婦科內鏡學.上海:上海醫科大學出版社，2001，9.

2 郎景和.婦科腹腔鏡手術的現狀、爭議和發展.中華婦科科雜志，1996，31(6):323.

3 冷金華，郎景和，李志剛，等.婦科腹腔鏡手術并發癥及其相關因素分析.現代婦產科進展，2002，11(6):430-433.

4 Seltzer V.Laparoscoplc surgfor ovarian.Lesions:potential pitfalls.Clin Ob-stet Gynecol，1993，36:402-412.

5 董建春，夏恩蘭.臨床婦產科內鏡技術.濟南:山東科學技術出版社，2002，5:147-150.