管型吻合器在低位直腸癌６６例保肛術中的應用研究

摘 要 介紹經腹直腸癌切除保肛、降結腸、直腸肛管吻合器吻合術。7年共手術66例，占同期低位直腸癌手術總數的80．49%。結果：術后1年、3年、5年復發率13．64%、24．24%、40．91%。3年生存率87.90%，5年生存率68.2%。術后4周、8周、0.5年、1年肛門恢復自控排便比率分別為15.1%、39.4%、85.1%、95．5%，僅1例大便失禁，2例發生直腸吻合口狹窄。

關鍵詞 低位直腸癌 保肛 根治性切除 管型消化道吻合器

資料與方法

一般資料：本組低位直腸癌患者66例，男37例，女29例，年齡24～75歲，平均51.7歲。腫瘤下極距齒線上2.5～5cm。

手術要點：腹部操作與Miles 術式相同，對侵犯達肌層以外（Dukes分期為B、C）又無嚴重心肺肝腎腦疾病者，可行擴大根治術。遠端腸管游離時須超過腫瘤下級3cm以上，特殊類型者要超過5cm（黏液腺癌）。近端腸管常規游離至脾曲，保證腸管吻合夠長無張力，確保結腸血運良好，保留結腸邊緣血管弓。

會陰部手術：充分擴肛，牽開肛門，顯露齒線，在齒線上0. 5～2.0cm處環行切斷遠端游離的腸管，充分擴肛后，從肛門內荷包縫合直腸遠端。

手術方法：常規無瘤根治術操作，按照全直腸系膜切除的標準，充分游離癌灶遠端直腸并清除側方淋巴結及直腸周圍系膜至肛提肌平面，在腫瘤下緣3～5cm處置閉合器切斷腸管，腫瘤上方15cm以上切斷乙狀結腸，移出標本，近端荷包縫合，內置32mm吻合釘座。對乙狀結腸過短者可游離至脾曲，確保吻合后無張力，血運良好。肛門及殘端直腸碘伏擦洗，生理鹽水沖洗后擴肛，從肛門插入吻合器行直腸、乙狀結腸吻合。完成吻合后，檢查切割圈是否完整，必要時吻合口周圍加固，確保安全可靠，骶前放置雙套管引流，標本做病理檢驗。

術后肛門功能評定：術后肛門功能的恢復分別于第4周、8周、0.5年、1年進行評定。標準分4類：①優：日排便1～2次，功能近似術前，感覺滿意。②良：日排便2～4次，有便意，但不能控制稀便。③一般：便意不明顯，內褲常有大便污染。④差：無便意，不能自控排便。

結 果

見表1。

組織學檢查結果：切除離體的標本測量：切緣距癌腫下緣>41cm32例（48．5%），3～4cm26例（39.4%），15～29cm8例（12.1%），均為A期，切緣組織學檢查均未發現癌細胞。腸壁外組織浸潤、淋巴結轉移：高、中分化腺癌占31.5%，低分化腺癌和黏液腺癌占68．5%。

術后并發癥：本組低保肛術主要并發癥是：直腸肛管狹窄。本組66例中發生3例，經后正中內擴約肌切開或用電刀放射狀切開后，定期擴肛而得到糾正。

術后生存率和腫瘤復發率：本組66例全部隨訪8個月～5年，死亡12例，其中9例死于腫瘤廣泛轉移，3例非腫瘤原因死亡。術后1、3、5年生存率為93．4%（62/66），88%（58/66），68%（49/66）。局部復發率1、3、5年分別為13.6%，24．2%，40．9%。均為Dukes B、C期病人。

討 論

手術適應證：通過臨床觀察，此手術適用于低位直腸癌早期，高分化腺癌、Dukes A期。距齒線2cm，B期距齒線

3cm以上，低分化腺癌或黏液腺癌距齒線5.5cm以上，侵犯腸管周徑＜1/2，直腸周圍軟組織無明顯浸潤者^[1，2]。

“低保”手術的根治性：本組66例直腸癌，遠端切除≥3cm的占56例，1.5～2.5cm8例，術后標本病理回報，切緣均無癌浸潤，已達到根治要求。

“低保”手術的療效及保存肛門功能的合理性：本組66例接受了“低保”術治療，因而保留了肛門的完整性和肛門括約肌的生理功能，術后1年均能自控排便，并具有良好的排便節制功能。

術中注意事項及并發癥的處理：保肛手術切忌一味強調保肛而忽視了腫瘤根治，任何可能影響局部清掃、縮小切除范圍的手術均應慎重，以免局部復發。游離結腸時，確保系膜血運良好，吻合無張力，嚴防腸管缺血壞死。

肛管直腸狹窄時要術后擴肛，擴肛3個月效果不佳者，應在骶麻下行后正中內括約肌切開松解，直腸狹窄者在明視下電刀放射狀切開狹窄環，術后仍繼續擴肛。

參考文獻

1 張慶榮.臨床肛門大腸外科學.天津:天津科技翻譯出版公司，1992:246-269.

2 黃乃健，主編.中國大腸病學.山東:山東科學技術出版社，1996:1124-1155.