空氣灌腸治療小兒腸套疊的診治分析

摘 要 目的：對小兒腸套疊病的臨床特點、診斷及治療方法進行探討。方法：分析120例小兒腸套疊的臨床表現及治療效果。結果：小兒腸套疊共治愈120例，其中空氣灌腸復位成功95例，手術治愈25例（手術復位18例，腸切除吻合7例）。結論：空氣灌腸治療小兒腸套疊是最直接、最有效的方法，可減少手術率及其并發癥。

關鍵詞 腸套疊 診斷 灌腸 外科手術

資料與方法

2003～2007年收治小兒腸套疊120例，其中男90例，女30例；發病年齡50天～15歲，平均10個月，其中4～10個月最多；發病時間＜24小時90例，24～48小時25例，＞48小時5例。

具有腸套疊四大癥狀：陣發性哭鬧108例(90%)，果醬樣血便102例(85%)，嘔吐72例(65%)，腹部捫及包塊 60例(50)，其中四大癥狀均具備者29例(23%)。

診斷方法：本組絕大多數通過詢問病史、查體及診斷性空氣灌腸，基本上都可以作出診斷，并經手術進一步確診，行診斷性空氣灌腸，均可見典型的“杯口影”或“彈簧征”腸套疊表現。

治療方法：本組120例中，空氣灌腸治愈95例(79%)，2例復發后再次空氣灌腸治愈，手術治愈25例(21%)。其中18例松解復位，5例小腸壞死切除， 2例右半結腸切除。手術病例的腸套疊類型以回結結型多見。

結 果

本組120例全部治愈。

討 論

腸套疊可能與下列因素有關：①飲食性質與規律的改變，從單純吃奶到增加輔食或斷奶。②腸道炎性病變。③腸寄生蟲及其毒素的刺激。④有神經肌肉運動不協調性疾患或傾向者。⑤腺病毒感染。⑥胃泌素分化異常。⑦年長兒個別與美克爾憩室、腸息肉、腸重復畸形、腸血管病等器質性病變有關。

小兒腸套疊早期臨床表現：①陣發性哭鬧：為腹絞痛的表現，反復陣發性發作。②嘔吐：嬰兒陣發性哭鬧開始后不久就會出現嘔吐，最初吐出物為奶塊或食物，以后可帶有草綠色的膽汁，甚至吐出有糞臭的液體。③便血：起病數小時后可排出暗紅色血便和黏液的混合物，有時可排出深紅色血水。④腹塊：在疾病初期，腹痛暫停，腹肌放松時，家長或保育人員在患兒的腹部可摸到長筒形如臘腸或香蕉狀中等硬度，略帶彈性，表面光滑，稍可活動，并有壓痛的腫塊，這是診斷小兒腸套疊最有價值的體征。

是否合并腸壞死的判斷：是決定施行空氣灌腸的關鍵。①臨床表現：發病年齡小，反應差，高熱、全身中毒癥狀明顯，腹瀉，腹脹明顯，出現腹膜刺激征，血便出現早、多、頻。②空氣灌腸表現：套疊頭大，呈分葉狀或臘腸狀，套鞘松弛，其典型表現為氣體進入內外套之間，套入腸管呈卷曲狀或臘腸狀。如臨床不能明確判斷腸壞死而要求灌腸時，只宜進行低壓灌腸，如果套頭沒有明顯變化，則應立即停止灌腸，準備手術。

空氣灌腸應注意的問題：①灌腸壓力從低到高逐漸升高，每次高壓注氣持續時間不宜過長(一般在1分鐘以內)，每次注氣的間隔應讓患兒休息幾分鐘。②每次注氣間隔，醫生應到床邊按摩患兒，通過觸診，輕揉套疊頭，然后指尖沿著腸套疊復位方向用力擠壓套疊頭，如此反復多次。③結腸內套疊頭消失，但小腸未見充分充氣，應注意有否小腸套疊存在，④因為小腸壁較結腸薄，小腸套疊時，不宜盲目加壓，宜腹部按摩與中、低壓灌腸相結合。⑤在整復過程中，要隨時觀察是否產生腸穿孔，如腹腔內突然出現閃光征，套疊頭杯口征模糊，腹脹明顯則提示腸穿孔，應馬上停止灌腸，立刻保留肛管排氣，用粗針頭在劍突與肚臍連線中點穿刺排氣，注意不宜將患兒立起，以免氣體上推膈肌上抬引起窒息，然后立刻送外科手術治療。

空氣灌腸整復失敗主要分主觀和客觀原因。主觀原因：①整復器漏氣或連接管阻塞，使灌氣后套疊頭區域達不到預定的壓力而影響整復。②對患兒病情掌握不準，腸使用壓力不夠。客觀原因：①與套疊類型有關。復雜型套疊整復成功率低，復雜型套疊頭般較大，呈分葉狀，如出現套鞘松弛則提示腸壞死，其典型表現為灌腸時氣體進入內外套之間，套入管呈卷曲狀或臘腸狀。②與套疊頭套入深度有關。套疊頭位置大多數位于橫結腸，位于降結腸、乙狀腸或直腸相對較難整復，其形態大，呈臘腸狀。③與臨床癥狀有關，如年齡<4個月，血便出現早、量多、頻繁，甚至出現休克，多提示腸壞死。

提高空氣灌腸整復率的措施：①對于一般情況好的患兒，可進行二次灌腸整復，盡量避免患兒受手術創傷，二次灌腸期間，應適當采取糾正水、電解質平衡及解痙鎮靜治療，促使腸管減輕水腫和痙攣。同時使局部毛細血管擴張，改善微循環障礙，從而達到預防腸壞死的目的。②多次腸套疊復發的患兒在空氣灌腸成功整復后，應作進一步檢查(如胃腸鋇餐、鋇灌腸、B超等)，了解有否原發疾病，解除病因。③套疊頭位于結腸肝曲，回盲部和小腸內等位置是腸套疊整復的3個難點。這是因為：a.結腸肝曲在小兒解剖上變異較大，常迂回曲折，影響套疊頭運動。b.局部血運障礙常導致回盲瓣水腫形成一個類圓形包塊，可堵塞回盲瓣開口妨礙套疊頭通過。c.小腸內套疊頭較小，應認真觀察小腸是否已充分充氣。這時采取灌腸與腹部按摩相結合的治療方法十分重要，必要時在糾正水、電解質平衡及解痙鎮靜治療后再進行二次灌腸，但要特別注意的是，套疊頭位于結腸肝曲或回盲部時可采取持續高壓，而位于小腸時，可延長灌氣的持續時間。部分作者認為回結型腸套疊整復至小腸時，應放棄整復，及早手術治療。筆者不同意這種意見，認為這時套疊頭呈類圓形，受力較均勻，只要近端小腸充氣不多，采低壓灌腸與腹部按摩相結合的治療方法， 其整復率可達80%以上。

綜上所述，認為空氣灌腸治療腸套疊目前仍然是最直接、最有效的非手術治療方法，可以減少手術率及手術后的并發癥。