膀胱造瘺術后擇期ＴＵＲＰ術治療高危重度前列腺增生癥４６例分析

摘 要 目的：探討高齡高危重度良性前列腺增生(BPH)患者恥骨上膀胱穿刺造瘺術后擇期經尿道行前列腺部分電切除術的臨床效果和安全性。方法：回顧性分析了46例臨床高危重度BPH患者采用恥骨上膀胱穿刺造瘺術后擇期經尿道行前列腺部分電切術(TURP)的療效.前列腺重量>60g，平均年齡79歲，均有2種或以上并發癥，入院后恥骨上膀胱穿刺造瘺引流，積極治療原發病和圍手術期準備，7～10天后，施行TURP術。結果：全部病例均順利承受手術，切除組織平均23g左右，手術時間30～60分鐘，隨訪3～6個月，排尿通暢，平均尿流率明顯提高，殘余尿0～30ml，無1例出現TURS綜合征及圍手術期死亡。結論：經恥骨上膀胱穿刺造瘺術后擇期經尿道行前列腺部分電切除術適用高齡高危重度BPH患者，手術安全、效果滿意。

關鍵詞 恥骨上膀胱穿刺造瘺 經尿道前列腺電切術 高齡高危因素 前列腺增生癥

資料與方法

一般資料：2002年4月～2007年12月，我院泌尿外科運用恥骨上膀胱穿刺造瘺術后擇期行經尿道前列腺電切術(TURP)治療高齡高危重度良性前列腺增生46例，年齡74～96歲，平均79歲，有前列腺增生排尿困難病史，病程6個月～20年以上。B超測定體積40～118ml，平均68.3ml，因急性尿潴留行留置尿管40例，合并高血壓病22例，冠心病者32例，慢性支氣管炎、肺功能不全者26例，糖尿病8例，卒中輕度后遺癥6例，梗阻性腎病、腎功能不全的5例，合并有2種或2種以上疾病。國際前列腺癥狀評分(IPSS)平均28.2分(26～31分)，殘余尿量平均95ml(70～460ml)，最大尿流率平均8.6ml/秒(5～12ml/秒)。

術前準備：病人入院后完善各項檢查，盡早行經恥骨上膀胱穿刺造瘺術，解除下尿路梗阻，請相關科室會診，對合并心、腦、肺、腎、血管等疾病進行系統治療，控制血糖、高血壓。同時口服保列治、哈樂等對癥治療，待7～10天后膀胱造瘺管竇道形成，病情和有關器官功能基本都能耐受手術和麻醉的要求后再施行手術。

手術方法：首選硬膜外結合腰麻聯合阻滯或采用低位持續硬膜外麻醉。術中應用清醒鎮靜技術，盡量保持患者意識清醒，便于術中及時觀察和發現麻醉不良事件并采取適當手段進行處理。

全部取膀胱截石位，采用英國Gyrus全套雙極等離子體電汽化切除系統及影像系統，電切環（汽化切割功率220～280W，電切功率140～160W，電凝功率60～80W），應用生理鹽水連續對流沖洗，術中嚴格監測生命體征及心電圖。經尿道插入電切鏡（27F），依次觀察尿道、精阜、前列腺，了解膀胱內有無病變、輸尿管間脊高度，后尿道長度及精阜的位置，前列腺增生的形態及大小和突入膀胱的程度。選定精阜為遠端標志，根據前列腺大小，前列腺尿道長度，再根據手術開始后病人生命體征的情況（包括血氧飽和度、血壓、心電圖、呼吸等）決定術式。如病人各生命體征穩定正常，則行標準的前列腺電切術:先于膀胱頸部6點處切出標志溝，近端始于頸部，遠端止于精阜附近，深度至包膜，依次切割中葉，左右葉及頸部12點處塌陷之腺體，最后作精阜附近修整。如病人術中出現生命體征不穩定，包括血壓下降、SaO₂下降、心律失常等，則盡早結束手術，采用前列腺減容切除（部分切除），只在膀胱頸5～7點處深達包膜切除前列腺組織，務必切除全長，使后尿道形成寬暢的通道，然后將塌陷的兩側葉做部分切除，最后做前列腺尖部切除，手術時間不超過30分鐘，嚴格做好電凝止血。術畢用Elike吸出組織碎塊，再次檢查創面并止血，留置三腔20～22F導尿管引流，持續膀胱沖洗1～2天，常規應用抗菌藥物，做好合并疾病的治療。

結 果

本組所有患者手術過程順利，手術時間30～60分鐘，切除組織重量15～35g，平均23g。無手術死亡，無大出血，出血量40±30ml，無1例輸血，沖洗的生理鹽水用量8～15L，平均12L，全部病例無電切綜合征和圍手術期嚴重并發癥，術后明顯血尿2例，經鏡下止血處理而愈。有3例術后尿路刺激癥明顯，口服哈樂后癥狀緩解，術后膀胱攣縮痛5例，對癥治療后好轉，術后膀胱沖洗、留置尿管時間3～7天，恥骨上膀胱造瘺管1～3天，46例患者術后排尿癥狀均顯著改善。術后1個月IPSS評分為5.50±7.20分，與術前（26.7±3.58分）比較，差異有非常顯著性。

討 論

高危前列腺增生癥多合并糖尿病、高血壓及心、腦、肺、腎等器官系統疾病，全身耐受性差，而且前列腺體積大、易出血，傳統的手術治療或保守治療，效果欠佳，手術危險性大。

高危前列腺增生癥患者，特別是BPH引起的尿潴留或腎后性腎功能不全者，我們一律在入院前或入院當日予恥骨上膀胱穿刺造瘺，使膀胱竇道早期形成，這樣避免了TURP時膀胱穿刺造瘺后，膀胱沖洗液及TURP產生的氣體通過造瘺口周圍外滲至皮下組織及膀胱外組織間隙中。

手術技巧和手術時間是患者安全度過手術期的關鍵，手術不能追求切除組織的量，目的是恢復患者的排尿通暢，術中對突入膀胱的前列腺組織要徹底切除，膀胱頸部抬高的部分也要盡可能的全部切除，以使膀胱頸到后尿道平緩通暢。筆者經驗是將膀胱頸部切除寬暢、完全切除中葉后，僅切除兩側葉下1/3～1/2，其余部分留做支架，避免側葉塌陷，術后也可以達到較好的排尿效果。

綜上所述，恥骨上膀胱穿刺造瘺術后擇期電切除術治療高危重度良性前列腺增生癥，是一種有效而安全的較為理想的治療方法，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 吳階平.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學出版社，1210-1233.

2 高新，周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜.廣州:廣東科學技術出版社，2007:190-193.