帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床應(yīng)用研究

摘 要 目的：探討帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部腫瘤切除后組織缺損的方法及療效，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)并發(fā)癥的原因。方法：2003年7月～2007年12月采用帶蒂胸大肌肌皮瓣對(duì)67例口腔頜面部因腫瘤術(shù)后大型缺損進(jìn)行即刻修復(fù)，并對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，61例胸大肌皮瓣全部成活，外觀和功能均較為滿意；6例發(fā)生部分和全部壞死。結(jié)論：帶蒂胸大肌皮瓣能夠修復(fù)口腔頜面部較大面積缺損，操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)效果明顯，術(shù)前充分準(zhǔn)備可提高皮瓣成活率。

關(guān)鍵詞 口腔頜面部 帶蒂胸大肌皮瓣 組織缺損 修復(fù)

Abstract Objective：To investigate the approaches and survival rate of pedicle pectoralis major myocutaneous flap for repairing the defect of oral and maxillo facial region，and summarize the clinical experience and reasons of complication.Methods：From 2003 Jul to 2007 Dec，61 cases of oral and maxillo facial reconstruction with pedicle pectoralis major myocutaneous flap were retrospective analyzed.Results：Followed up from 6～36 months，all pectoralis major myocutaneous flap survived with satisfaction of appearance and function.Six of 61 skin flap had partial or total necrosis.Conclusions：Pedicle pectoralis major myocutaneous flap can repair the large defection of oral and maxillo facial region，the operation was relatively easy and results were satisfaction.Sufficient preparation can enhance the survival rate.

KeywordsOral and maxillo facial regionPedicle pectoralis major myocutaneous flapTissuedefectsreparation

口腔頜面部位置較特殊，解剖關(guān)系比較復(fù)雜。手術(shù)切除口腔頜面部腫瘤，經(jīng)常會(huì)造成頜面部缺損。雖經(jīng)積極治療

但仍然遺留不同程度的畸形和功能障礙，嚴(yán)重地影響著患者的生存質(zhì)量。同期修復(fù)口腔頜面部缺損，不僅能恢復(fù)患者的生理功能，而且還可以建立起患者較好的容貌、心態(tài)和樹立起生活信心。胸大肌皮瓣是修復(fù)口腔頜面部缺損常用的皮瓣之一，自Ariyan首次報(bào)告以來(lái)^[1]，因其手術(shù)簡(jiǎn)便、成活率高、療效滿意，目前已在口腔頜面部缺損修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用，具有多種用途和優(yōu)點(diǎn)^[2]。2003年7月～2007年12月我院采用帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔額面部缺損67例，獲得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

2003年7月～2007年12月采用胸大肌肌皮瓣修復(fù)口腔額面部腫瘤切除術(shù)后缺損共67例，男58例，女9例；年齡25～64歲，平均48.5歲。其中舌癌21例，口底癌17例，牙齦癌15例，頰癌14例，腮腺癌7例，頜下口底區(qū)腺樣囊性癌3例。病史1個(gè)月～3年。全部病例均做腫瘤擴(kuò)大切除、根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

皮瓣設(shè)計(jì)及手術(shù)操作：供區(qū)在術(shù)前1周用Doppler儀探測(cè)肩峰動(dòng)脈，用龍膽紫標(biāo)記。術(shù)前3天可用復(fù)方硼砂溶液漱口，術(shù)前1天口腔清潔治療，術(shù)前半小時(shí)肌注術(shù)前針。根據(jù)術(shù)區(qū)缺損大小，在同側(cè)胸部乳頭內(nèi)下方設(shè)計(jì)皮瓣大小及切口位置，以美藍(lán)標(biāo)記，皮瓣設(shè)計(jì)要大于缺損區(qū)2cm，面積最大11cm×10cm，最小8cm×6.5cm，皮瓣上方畫平行切口線與頸部清掃切口連接。血管蒂最長(zhǎng)26cm，最短15cm，另予皮瓣腋?jìng)?cè)附加切口，沿線切開至皮下，用手自胸大肌腋?jìng)?cè)緣進(jìn)入其深面與胸小肌之間，鈍性分離，明確主要血管走向，先切開肌肉的近中線，然后再仔細(xì)切開腋?jìng)?cè)肌肉。注意不損傷血管束，肌蒂不宜過(guò)寬。近鎖骨下血管蒂盡可能少帶肌肉，然后將肌皮瓣無(wú)張力的180°旋轉(zhuǎn)至受區(qū)，并關(guān)閉口內(nèi)、外創(chuàng)口。術(shù)中注意按照“無(wú)瘤原則”更換器械及手術(shù)衣。切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織及肌肉斷端邊緣縫合固定數(shù)針，防治肌肉與皮瓣分離，禁止用手抓捏皮瓣。鎖骨及受區(qū)頜骨邊緣要妥善處理，以免影響血運(yùn)。胸前壁創(chuàng)面拉攏縫合，并放置負(fù)引流球。術(shù)后患者頭部制動(dòng)72 小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)觀察皮瓣1次，觀察內(nèi)容為皮瓣的顏色、質(zhì)地、皮紋、腫脹程度，并用聽診式多普勒觀測(cè)吻合血管的血流情況。術(shù)后4～5天拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后1～2周拆除縫線，觀察患者進(jìn)食及言語(yǔ)情況，記錄出現(xiàn)的任何并發(fā)癥，主要分析與并發(fā)癥相關(guān)的因素如性別、年齡、原發(fā)灶部位、腫瘤分期、手術(shù)范圍、皮瓣大小、皮瓣用途等。

結(jié) 果

67例隨訪時(shí)間為術(shù)后6～36個(gè)月，平均時(shí)間為18個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括受區(qū)皮瓣的形態(tài)、顏色等以及供區(qū)植皮片區(qū)外形、顏色、形態(tài)及色素變化及手握力等。除1倒下唇及頦部大面積缺損在額瓣修復(fù)后傷口延期愈合外，其余病例傷口均I期愈合。61例胸大肌皮瓣全部成活，未見感染或壞死，轉(zhuǎn)移后的頸闊肌皮瓣色澤已同周圍黏膜相似，張口不受限制，外形好，成活率為91.0%。5例皮瓣部分壞死，1例皮瓣全部壞死。并發(fā)癥主要有：傷口感染7例，其中1例局限于供區(qū)。瘺管形成6例，瘺管形成最常見的部位是：皮瓣、口底黏膜與下頜骨切緣黏骨膜三點(diǎn)交界處。以保守方法進(jìn)行處理，主要是局部清潔換藥，任傷口二期愈合。傷口感染、瘺管形成等因素將使得住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)。

討 論

自Ariyan等^[1]于1979年首先提出胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損以來(lái)，因其取材廣泛，操作簡(jiǎn)便，成活率高，并發(fā)癥少，且能立即修復(fù)口腔額面部大面積缺損，具有既可消滅創(chuàng)腔，又可恢復(fù)復(fù)雜的生理功能與多種器官重建和再造等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

胸大肌皮瓣以胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支為主要血供，屬軸型瓣，血管位置較恒定，血管粗大、標(biāo)志明確、血運(yùn)可靠。其胸肩峰動(dòng)、靜脈位置恒定、內(nèi)含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，術(shù)后可避免引起廢用性萎縮，皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸在鎖骨中點(diǎn)下方，可帶廣闊的胸大肌表面以及向下延長(zhǎng)到胸大肌以外的腹直肌鞘表面皮膚，肌皮瓣總長(zhǎng)可達(dá)30cm，故供瓣面積大且蒂長(zhǎng)旋轉(zhuǎn)弧度大，既可修復(fù)顴、面頰、頒下區(qū)和頸部等口外缺損，亦可翻轉(zhuǎn)至口內(nèi)作舌、頰、口底、咽側(cè)的重建。其可充填頡面腔洞型缺損與消滅死腔，又可減輕局部凹陷性畸形，由于胸部與面頸鄰近，且膚色、質(zhì)地大致相似，故概為適用頭頸的修復(fù)。轉(zhuǎn)移的肌肉可覆蓋頸清術(shù)后的頸部創(chuàng)面，保護(hù)頸動(dòng)脈，并充填局部凹陷和恢復(fù)外形。適用于男性患者。在制備組織瓣中，如出現(xiàn)肌肉血管蒂過(guò)短，可改作游離組織瓣，行血管吻合，仍能獲得滿意效果^[3]。并且在切取肌皮瓣與腫瘤根治術(shù)可分組同時(shí)進(jìn)行，不需變換體位，這就縮短了手術(shù)時(shí)間。我們認(rèn)為胸大肌肌皮瓣切取關(guān)鍵在于保護(hù)皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管即胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支及其伴行靜脈。胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支下行要比肩峰劍突連線更靠外側(cè)且垂直，此動(dòng)脈常走行于靠近腋前線的胸大肌下方，在切斷胸大肌后，由于肌纖維的收縮使胸大肌神經(jīng)血管束更靠近肌蒂邊緣，因此切斷胸大肌外側(cè)時(shí)要格外小心。忽視這種解剖特點(diǎn)則易誤傷營(yíng)養(yǎng)血管，導(dǎo)致皮瓣壞死。另外，胸大肌皮瓣的蒂部為肌肉血管蒂，當(dāng)其從鎖骨表面越過(guò)時(shí)，臃腫的肌肉會(huì)造成對(duì)血管蒂的壓迫，從而影響肌皮瓣血供。血管蒂根部受壓是胸大肌皮瓣失敗的原因之一。

皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)口腔頜面部缺損大小及形狀與血管蒂的長(zhǎng)度，以免皮瓣過(guò)小和術(shù)后蒂部過(guò)于緊張而影響血供，亦應(yīng)防止設(shè)計(jì)皮瓣越過(guò)中線及至上腹部，導(dǎo)致皮瓣內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端因血供不良發(fā)生壞死。一般認(rèn)為肌皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)該大于缺損區(qū)約2.0cm，以免修復(fù)時(shí)存在張力。在設(shè)計(jì)皮瓣切口的同時(shí)，應(yīng)做一腋?jìng)?cè)附加切口，用手自胸大肌腋緣進(jìn)入胸大肌與胸小肌之問(wèn)鈍性分離，明確血管束的走向進(jìn)行解剖，如發(fā)現(xiàn)血管變異，可考慮改為胸外側(cè)動(dòng)、靜脈為蒂，或改用其他組織瓣。制作雙葉瓣時(shí)，僅削除胸大肌肌皮瓣折疊區(qū)皮膚的表皮層，寬度1．5～2cm，完整保留真皮及真皮下血管網(wǎng)。切取肌皮瓣操作中，皮瓣皮下組織與肌肉斷端邊緣縫合固定數(shù)針，轉(zhuǎn)移就位后再折除縫線與受區(qū)縫合，以防皮片與肌肉分離，影響術(shù)后組織瓣成活。操作過(guò)程當(dāng)中禁止抓捏肌皮瓣，防止剪切作用損傷肌肉與皮膚間的血管。血管蒂要足夠長(zhǎng)和寬，以到達(dá)受區(qū)就位后頸部肌血管蒂保持松馳狀態(tài)為準(zhǔn)，靠近肌皮瓣處其寬度應(yīng)接近肌皮瓣寬度，而在近鎖骨處寬度為3～4cm。為防止其下墜影響血運(yùn)，可沿途將肌血管蒂于頸部縫合數(shù)針。在切取肌皮瓣若不超過(guò)10cm×12cm 時(shí)，均能應(yīng)用胸腹推進(jìn)皮瓣關(guān)閉供區(qū)，毋須植皮。皮瓣的肌肉血管蒂不宜過(guò)于寬大，以免影響組織瓣旋轉(zhuǎn)的程度和術(shù)后頸部臃腫，同時(shí)也減少對(duì)胸大肌的損失。術(shù)后保持負(fù)壓引流通暢，有利于微循環(huán)的建立與皮瓣成活，防止血腫形成。限制頭頸部活動(dòng)，避免血管蒂受壓及牽拉。冬季注意保溫，室溫保持在25～28℃左右。應(yīng)用地塞米松，減輕皮瓣水腫^[4]。全身應(yīng)用抗生素預(yù)防感染等。

一般認(rèn)為帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損并發(fā)癥發(fā)生率為36.1%^[5]，其主要原因與年齡、性別、全身因素及手術(shù)操作有關(guān)。本組資料中，6例(9.0%)病人發(fā)生皮瓣部分壞死，需行二次手術(shù)，包括簡(jiǎn)單清創(chuàng)、清創(chuàng)縫合和植皮。其原因主要是供應(yīng)皮瓣血管解剖變異性較大，術(shù)中誤傷胸肩峰動(dòng)脈胸肌支的伴行靜脈，雖立即行損傷血管吻合，但仍影響靜脈回流，術(shù)后皮瓣前端部分壞死，給予祛除壞死組織，呋喃西林濕敷，創(chuàng)面愈合。6例(9.0%)發(fā)生瘺管，且均與皮瓣壞死相關(guān)。口腔內(nèi)的肌皮瓣處于污染環(huán)境中，由于底部縫線一直處于唾液和食物殘?jiān)n中，這些部位不易機(jī)械清潔，故易發(fā)生感染。應(yīng)用褥式縫合仔細(xì)對(duì)位創(chuàng)緣，有助于防止瘺管形成，縫合前后三點(diǎn)交界區(qū)時(shí)應(yīng)特別注意。1例全部壞死病人，重新用其皮瓣進(jìn)行整復(fù)。對(duì)少數(shù)復(fù)雜病例術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)、全面衡量，嚴(yán)格按照臨床技術(shù)規(guī)范操作，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于適應(yīng)證的選擇建議如下：①對(duì)于女性患者的手術(shù)應(yīng)慎重選擇；②修復(fù)貫通缺損時(shí)，最好在肌肉表面植皮，而不是作成很厚的折疊瓣；③大部分舌切除和／或口底切除患者，口底缺損最好以肩背部或前臂筋膜瓣修復(fù)；④胸毛多的患者不宜選用此皮瓣^[6，7]。

綜上所述，帶蒂胸大肌皮瓣能夠修復(fù)口腔頜面部較大面積缺損，操作較為簡(jiǎn)單易行，手術(shù)效果明顯。術(shù)前充分準(zhǔn)備可提高皮瓣成活率，在臨床上應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇，中大面積缺損可配合鄰近或游離皮瓣修復(fù)，是值得推廣的方法。

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