《濕熱病篇》中濕溫病的治則與禁忌

關鍵詞 濕熱之邪 濕飲停聚 脾胃

濕溫的病因，是感受濕熱病邪。但濕熱病邪能否感人，感染后能否發病，還取決于脾胃陽氣的勝衰。如飲食不節，饑飽無度，過食生冷而損傷脾胃，則易內濕停聚。特別是在夏秋之節濕盛之季，脾胃之機多較呆滯，尤易導致濕邪內困，在此情況下，外界濕熱之邪便易乘虛而入，薛生白說：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”

辨治原則

濕溫病的發生，雖邪氣侵入的途徑不一，但病變部位則在脾胃。起病即有濕邪困脾的氣分證，此時雖兼有濕邪在表的衛分證，但為時較短，隨著表征的解除，則主要表現在氣分濕熱。但同時還必須分清濕邪所在的部位及濕與邪的孰多孰少。

濕重于熱：治宜祛濕為主，兼以清熱。若濕郁上焦，多見頭昏脹痛，胸悶不舒。治宜辛開宣降肺氣，藥用杏仁、橘紅、枇杷葉等，使肺氣宣暢，外資衛氣之宣發以散表邪，內助水道之通調以利水濕。濕阻中焦者，可見脘痞腹脹，嘔惡便溏，口淡不渴等癥。治宜芳香化濕或苦溫燥濕，藥用藿香、佩蘭、白蔻、半夏、石菖蒲、厚樸等，振奮胃氣，蘇醒脾氣，使中焦氣機宣暢，升降復常，則水濕自化。濕蘊下焦，則小便不利，治宜淡滲之品，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、滑石、通草等。下焦陽氣，以利小便。曹炳章說：“濕即氣也，氣化則濕化……，在上焦則化肺，在中焦則化脾氣，在下焦則化膀胱之氣”。華云岫講得更為具體，他在總結葉天士治濕病的經驗時說：“今觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐滲濕、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不振，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，以濕運之；以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之，亦猶低濕處，必多烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開渠以泄之耳。”然三焦又為一整體，用藥當互為策應。

熱重于濕：治宜清熱為主，兼以祛濕。此時若仍以祛濕為主，則辛苦香燥之品必使津耗而熱增，以致化燥，故清熱當為主法。但熱中挾濕，與因熱致燥者不同。治熱而燥者，可用清熱滋陰之品；治熱而濕者，則宜清熱燥濕之品。藥用黃芩、黃連、梔子等。

濕熱并重：治宜清熱利濕并施。此時若“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱熱愈熾”，故應清熱與祛濕兩法并用。即所謂辛開苦泄法。非辛香不足以宣氣化濕，非苦寒不足以燥濕清熱，是以黃芩滑石湯、杏仁滑石湯、連樸飲等主之。

濕熱化燥：濕熱日久，化火化燥，其證治同于溫熱類溫病。如邪熱在氣分，或清或瀉；在營血分，或涼或散。其中熱傷腸絡而便血，若下血過多，氣隨血脫者，則宜益氣固脫以救急，后再隨證施治。

用藥禁忌

吳鞠通指出：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞瀉；潤之則病深不解。”吳氏的三禁，是指濕溫病初期，濕重于熱時而言的，并非指濕溫病的全過程。他說：“世醫不知其為濕溫，見其頭痛惡寒身疼痛也，以為傷寒而汗之。汗傷心陽，濕隨辛溫發表之藥蒸騰上逆，內蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不欲言。見其中滿不饑，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升，脾氣轉陷，濕邪乘勢內漬，故洞泄。見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結而不可解之勢”。此濕溫初起之三禁不可不知。

討 論

三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現，標志著溫病發展過程的不同階段。上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包經的病變，多為溫熱病的初期階段。中焦主要包括手、足陽明和足太陰脾經的病理變化。脾胃同屬中焦，陽明主燥，太陰主濕。邪入陽明而從燥化，則多呈里熱燥實證；邪入太陰從濕化，多為濕溫病證，其中足陽明胃的病變。多為極期階段。下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經的病變，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段。濕病后期，病邪深入下焦，真陰耗損，虛熱內擾，則見身熱面赤，手中心熱甚于手足背，口干，舌燥等陰虛內熱之象。陰精虧損，神失所養則神倦。陰精不得上榮清竅則耳聾，肝為剛臟，屬風木而主筋，賴腎水以涵養。真陰被灼，水虧木旺。筋失所養而拘攣則出現手腳蠕動甚或痙攣。陰虛水虧，虛風內擾則心中詹詹大動。至于脈虛，舌絳苔少，甚或欲脫，均為陰精耗竭之虛象。太陰濕熱，熱在濕中，郁蒸于上，則面色淡黃，頭重身痛。濕熱纏綿不易分解，故汗出熱不解，濕熱困郁，阻滯中焦，脾運不健，氣失通暢，故小便不利，大便不爽或溏泄。濕性黏滯，濕熱之邪留戀氣分不解，郁蒸肌表，則見身熱不揚，白菩透露，苔黃滑膩，脈細而濡數，均為濕熱郁蒸之象。

三焦病的各種證候，標志著溫病病變發展過程中的三個不同階段。其中上焦病證候，多表現于溫病的初期階段；中焦病證候，多表現于溫病的極期階段；下焦病證候多表現于溫病的末期階段。其傳變一般多由上焦手太陰肺經開始，由此而傳人中焦，進而傳入下焦為順傳；如感受病邪偏重，低抗力較差的病人，病邪由肺衛傳入手厥陰心包經者為逆傳。

三焦病的傳變，取決于病邪的性質和受病機體抵抗力的強弱等因素，如病人體質偏于陰虛而抵抗力較強的，感受病邪又為溫熱、溫毒、風溫、溫疫、冬瘟，若順傳中焦，則多從燥化而為陽明燥化證；傳入下焦，則為肝腎陰虛之證。如病人體質偏于陽虛而抵抗力較弱者，感受病邪又為寒濕，若順傳中焦，則多從濕化，而為太陰濕化證；傳入下焦，則為濕久傷陽之證。惟暑兼濕熱，傳入中焦可從燥化，也可以濕化；傳人下焦，既可傷陰，也可傷陽，隨其所兼而異。

三焦病的傳變過程，雖然有自上而下，但這僅指一般而言，也并非固定不變的。有的病犯上焦，經治而愈，并無傳變；有的又可自上焦徑傳下焦，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經病的循經傳、越經傳相似。也有初起即見中焦太陰病癥狀的，也有發病即見厥陰癥狀的。這又與六經病證中的直中相類似。此外，還有兩焦癥狀互見和病邪彌漫三焦的，這又與六經的合病、并病相似。

然濕溫病，濕熱挾滯、郁阻腸道者，自當用下法，宜枳實導滯湯（丸）以下之；若化燥成實者，則自當用承氣湯以通腑瀉下；若后期化燥傷陰者，則不用柔潤，何以陰復。則有證者，用是藥，不必拘泥。