１例頑固性遺尿治驗分析

患者，15歲，學生。2004年3月16日初診。

患者自幼體弱多病，營養欠佳，加上其母早逝，隨父生活，居住潮濕，平素憂郁寡言。7年前罹遺尿之疾，未予重視，以致日趨加重；每晚必尿床，其父不知是病，常加指責。患者精神極為緊張與恐懼，以致白晝亦不能自控。幾年來數投其醫，曾用六味地黃丸、八味丸、桑螵蛸散等補腎固澀之品，以致西藥草藥夾雜而進，但均不效。求余診治。

患者遺尿頻作，雖叫醒似遺溺，白天亦不能自控，稍有遲緩則遺，但無尿痛，小便清利，形體消瘦，而面蒼白無華，精神不振，飲食欠佳，反應遲鈍，語音低微，全身營養差，毛發干枯，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及，頭顱及五官無異常，頸軟，氣管居中，胸廓對稱，心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清晰，腹平軟，肝脾未捫及，腰無叩擊痛，脊柱四肢無畸形，未引出病理反射征。體溫36.5℃，血壓72/59mmHg。尿常規無異常，舌淡苔薄，脈沉細弱。

辨證論治：腎虛則蒸化無力，關門不固，膀胱制約無權，故小便失禁或遺尿；腎陽疲憊不能溫煦脾陽，故脾虛食欲欠佳，氣血生化不足，以致形消體弱，精神不振，語音低微等。脈沉細弱，舌苔薄，皆為諸虛之候。綜上所述，此系腎脾兩虛，膀胱不約，關門不固，擬補腎健脾，以補中益氣湯加補腎之品治之。藥用：黃芪30g，山藥30g，黨參15g，陳皮6g，升麻6g，柴胡6g，枸杞15g，當歸10g，桂枝6g，桑螵蛸10g，炙甘草8g。6劑，水煎服。并囑其家長注意精神安慰，消除其恐懼心理，晚間少飲水，并提醒讓其小便。

二診：藥后小便已能基本控制，夜間叫醒兩次后則少尿床，飲食增加，原方加制首烏、蓋智仁、鹿角霜、胡桃杏仁各10g，繼進6劑。

三診：飲食正常，面色紅潤，精神好轉，夜間已無尿床，面現喜色，反應良好，脈平和，病告痊愈，為鞏固藥效，原方再進5劑，并囑其每日空服胡桃肉1個以善其后，隨訪2年未發。

討 論

遺尿，又稱“尿床”，“尿溲”是指小兒在睡眠中小便自遺，醒后方知的一種病癥，患病率約為10、98%。本病的發病以3周歲以上，13歲以下的兒童多見，亦有延至成人者，男孩多于女孩。如果3歲以內的小兒由于智力發育未全，排尿習慣尚未養成，又或因精神刺激，貪玩少睡，過度疾勞引起小便自遺，則不屬病態，若3~5歲以后，仍不能自己控制排尿，夜寐自遺，則應應視為遺尿癥，遺尿又分原發性和繼發性兩種。

遺尿病人的癥狀表現為； ①睡眠昏沉，難以叫醒，醒后不知。 ②平時易出汗，尤其夜間出許多。 ③睡覺姿勢多為爬或蜷臥式。 ④脾氣古怪、膽小怕事、性格內向 ⑤冬天或陰雨天加重。

原發性遺尿的主要病因可有下列幾種：①大腦皮層發育延遲，不能抑制脊髓排尿中樞，在睡眠后逼尿肌出現無抑制性收縮，將尿液排出；②睡眠過深：未能在入睡后膀胱膨脹時立即醒來；③心理因素：如患兒心理上認為得不到父母的喜愛，失去照顧。患兒脾氣常較古怪、怕羞、孤獨、膽小、不合群；④遺傳因素：患兒的父母或兄弟姐妹中有較高的遺尿癥發病率。

最近復旦大學附屬兒科醫院徐虹教授等經過多年研究揭示了兒童遺尿癥的發病機理。據徐虹介紹，引起遺尿的原因與遺傳基因和抗利尿激素異常密切相關。一般來說，如果父母一方或父母雙方都曾是遺尿癥患者，其子女遺尿的發生率分別為50％和70％。在明確發病機理的基礎上，該院腎病科總結出藥物和輔助聯合治療的有效法，使治療有效率達到了99％以上。

祖國醫學所論述之遺尿、小便不禁與現代醫學所說的遺尿、小便失禁含義一致。現代醫學之小便失禁，按病因分類可有真性和假性之別。真性小便失禁者，即膀胱逼尿肌痙攣后膀胱括約肌過分松馳，導致尿液無法在膀胱內積存，自動流出；假性小便失禁者，即因下尿道梗阻，或逼尿肌無力，尿液隨時溢出，造成充盈性尿失禁。依此可言，本案應屬于前者。類似這種情況之遺尿、小便失禁，祖國醫學認為系氣虛失攝，膀胱失約所致。究其原因：或因腎陽不足，膀胱失約；或因心脾虧損；或因病后體弱，肺脾氣虛；或因脾腎陽虛，關門失約；或因不良習慣，誤診為病等等。故《素向#8226;至真要大論》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。

在治療方面，世醫多喜用固澀，然固澀之劑，不過固其門戶。正如張景岳所語“此治標之意，非客流之道”。本案長期來，曾多次用固澀劑不效，其原因在與此。

遺尿之疾關于腎與膀胱，不克拘泥于腎一法，而無他顧。本案長期服用補腎之品(六味、八味)而不效，亦當再思。

筆者認為，治療遺尿應當重視肺、脾、腎。因為三者在水液代謝過程中起著重要作用。正常水液在人體中代謝；離不開肺的宣發肅降之治節功能，亦離不開脾的運化升清功能，更離不開腎的調節水液功能，即腎陽的氣化蒸騰，升清降濁之作用。而這三者當中，應重視脾與腎和脾與肺以及肺與腎之關系。

治療遺尿重視肺腎。如《素問#8226;水熱穴論》云：“其本在腎，其未在肺”。說明了肺與腎在水液代謝中的作用。張景岳又說：“蓋小水雖利于腎而腎上連肺，吾肺氣無權，則小水終不能攝。故治水者必治氣，治腎者必治肺。”本案重用參芪之品，在于補益肺氣，用枸杞、首烏、鹿角霜在于補益腎氣。

治療遺尿亦當重視脾與肺，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能健旺，化源資資，水谷精微方能上輸于肺，通過肺的宣發作用潤澤五臟六腑。由于患者生活環境差，食納欠佳，化源不足，而形體瘦弱，精神不振，語言低微，面色無華。舌淡苔薄，脈沉細弱，均系一派肺脾氣虛之象，治為培土生金，健脾益肺。故方中重用參芪、山藥之屬，其理即在于此。《雜病源流攣燭#8226;遺溺》云：“緣肺五氣以下降生于誰輸于膀胱，肺虛則不能為氣化之主，故尿不禁也，宣補中益氣湯”。

此外，治療遺尿之證必安其神。遺尿關乎心腎，與情志有關。患者長期憂郁寡歡，復加恐懼不安。《素問#8226;舉痛論》云：“驚則氣亂，恐則氣下”。患者恐懼不安，飲食欠佳，驚恐則傷腎，致腎氣失于固攝而使遺尿之證加重。故治本病，初用藥之外，精神治療亦不可忽視。