腎活檢３１例臨床病理分析

摘 要 目的：探討腎穿刺活檢病理診斷的臨床應用價值。方法：對收治的31例腎臟病患者，有腎活檢適應證者參照2000年5月全國腎活檢病理診斷研討會制定的指導性意見，通過光鏡、免疫熒光、電鏡明確病理診斷。以指導臨床診斷、協助治療。結果：31例腎病患者男18例，女13例，平均年齡33歲，其中原發性腎小球病占77%，繼發性腎小球病占20%。家族遺傳性腎小球病占3%。原發性腎小球病中，IgA腎病發病率最高（33.3%），繼發性腎小球病中（LN）最多（83%）。結論：腎活檢技術是一種高效、可靠、安全的微創檢查方法。在腎臟領域內，病理與臨床相結合的診斷治療水平確實遠遠超過了單純的臨床水平，且腎活檢對腎臟疾病的病因、病理類型、診斷及評估預后有重要意義。

關鍵詞 腎活檢 臨床回顧分析 病理分型

資料與方法

2006年7月～2007年11月住院接受腎穿刺的腎實質性疾病患者31例，年齡12～66歲，平均35歲；男18例，女13例；重復腎活檢2例，急性腎功能衰竭2例。

方法：征求患者本人及家屬同意后，向患者解釋操作過程，練習憋氣、臥床排尿；化驗出凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間、腎功、肝功、B超(雙腎)了解腎臟的大小、位置、活動度；查血型，備血；術前2～3天肌肉注射止血藥。穿刺步驟：患者平臥于病床，腹部墊平枕，B超定位，采用左腎穿刺（下極）在沿腎臟長軸的縱剖面上，穿刺點應定在集合系統下方，在垂直長軸的橫切面上，穿刺點定在斷面的外半部。常規消毒皮膚鋪無菌洞巾，局部浸潤麻醉。穿刺針選擇：選用Tru-cut型活檢針，穿刺針芯的前端為長0.5cm實體單斜面，銳利針尖，穿刺針切割槽長為22mm和15mm，槽邊銳利。取材后上段切下2mm電鏡檢查（先用10%甲醛液固定，室溫下或4℃下保存）；依次切下4mm送免疫熒光顯微鏡檢查（用鹽水紗布包裹4℃保存）；余下為光鏡檢查（2%～3%戊二醛固定保存）。

結 果

31例患者均取得腎小球，無1例失敗，成功率達100%。31例光鏡下所見腎小球數超過10個，標本合格率99.5%。進針數1～2次/例。定位、穿刺、取材時間為10～15分鐘，平均12分鐘，腎穿后均出現鏡下血尿，肉眼血尿2例，持續時間最短2小時，最長12小時，未發生誤穿其他臟器、感染及嚴重大出血需手術或腎切除等并發癥。

臨床分型結果：其中慢性腎小球腎炎3例（9.7%），腎病綜合征13例（42%），尿檢異常型4例（13%），急性腎功能衰竭1例（3%），肉眼血尿型1例（13%），惡性高血壓腎損害1例（3%），急性腎小球腎炎1例（13%），系統性紅斑狼瘡5例（16%），糖尿病腎病1例（3%），過敏性紫癜1例（3%）。

病理分型結果：IgA腎病（IgAN）8例（25.8%），膜性腎病（MN）6例（19%），系膜增生性腎炎（MsPGN）2例（6%），局灶階段性腎小球硬化（FsGs）2例（6%），微小病變（MCD）2例（6%），膜增生性腎炎1例（3%），毛細血管內增生性腎小球腎炎1例（3%），急性腎小管壞死1例（3%），腎動脈硬化1例（3%），狼瘡性腎炎（LN）5例（13%），紫癜性腎炎（HSPN）1例（3%），糖尿病腎病（DN）1例（3%）。

討 論

自1951年Iversen和Brun首次開展經皮腎活檢以來，腎活檢已成為診斷和治療腎實質疾病必不可少的手段。對于腎功能正常或急性腎功能衰竭的腎炎患者，腎活檢的意義已經得到了充分肯定。腎臟彌漫性疾病因病原學復雜，病程隱匿緩慢，臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性，臨床診斷治療有一定困難，腎活檢成為確定腎實質病變病理類型和病變程度的必需手段，尤其是定位方法及穿刺針具的不斷改進，使這項檢查的的成功率、安全性診斷意義大大提高。

引起急性腎功能衰竭（ARF）的病因有原發性、繼發性腎小球疾病，腎小管-間質性病變幾血管炎等，最常見的原發性腎小管疾病為新月體性腎炎，繼發性腎小球疾病以狼瘡性腎炎居首位。急性間質性腎炎與急性腎小管壞死是常見的小管間質性病變，特別值得注意的有些與藥物有關。而ARF的病理結果變化多樣，并非都是急性腎小管壞死，可以有新月體腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、血管炎等，也有嚴重腎病綜合征低蛋白血癥腎小球毛細血管襻充盈不良合并腎小球損害，其從輕型激素敏感的微小病變到重癥新月體性腎炎，臨床治療方法截然不同，若診斷不明確，則會延誤治療。

腎活檢是診斷腎臟疾病的重要手段，但不能替代詳細的臨床與實驗室檢查，不能明確區分原發性與繼發性腎臟疾病。因此必須密切結合臨床，提高腎活檢及病理診斷質量，才能做出更正確的結論。臨床與病理類型之間不存在一一對應的關系，不同類型的腎小球可以有相同的臨床表現，同一種病理類型的腎小球疾病可以出現不同的臨床表現。單憑臨床表現及化驗檢查來推測病理類型是困難的，腎活檢是惟一能準確判斷病理類型的方法。以往治療腎小球疾病僅憑臨床類型粗略選擇用藥，有些可能是激素無效，長期應用還會導致激素不良反應。做腎活檢檢查確定病理類型后，就知道哪些類型是應該用激素，而且療效肯定。還有以血尿為主的IgA腎病，患者進行扁桃體摘除術，即使不能痊愈，也可減輕血尿的程度和發作次數，對延緩腎功能不全起了積極作用。

綜上所述，腎臟病理活檢明確腎臟病的病變性質、病變部位和病變程度，為臨床診斷、治療和判斷預后提供了有力支持。

參考文獻

1 王海燕，鄭法雷，劉玉春，等.原發性腎小球疾病分型與治療及診斷標準座談會紀要.中華內科雜志，1993，32(2):131.

2 王海燕，主編.腎臟病學.北京:人民衛生出版社，1996:595.

3 D'Amico G.Epidemiological clinical and prognostic indicesin IgA nephropathy.Nephrology，1997，3:41-44.