食管癌的螺旋ＣＴ表現(xiàn)

摘 要 目的：觀察食管癌的螺旋CT表現(xiàn)和臨床價(jià)值。方法：分析36例螺旋CT檢查，并經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者。結(jié)果：36例中，頸段1例，胸上段4例，胸中段11例，胸下段8例，同時(shí)侵及上中段5例，侵及中下段4例，1例侵及胸段食管上中下段，食管下段2例。病變最長(zhǎng)15cm，管壁不規(guī)則增厚，管腔不同程度狹窄或閉塞，部分病例侵及周圍器官。結(jié)論：螺旋CT檢查對(duì)中晚期食管癌的診斷準(zhǔn)確率較高，可準(zhǔn)確判斷對(duì)周圍組織的侵犯，便于指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療措施。

關(guān)鍵詞 食管癌 CT

AbstractObjective：To evaluate the value of the spiral CT in the diagnosis of esophageal carcinoma.Methods：Analyzing 36 patients testified by pathology and underwent spiral CT examination.Results：Among all the case，1 lesion was in the cervical esophagus，33 lesions in the thoracic esophagus，and 2 lesions in the esophagus.The lesions were located in the thoracic esophagus，4 lesions in the upper segment，11 lesions in middle segment，8 lesions in the lower segment，5 lesions in upper-middle segment，4 lesions in middle-lower segment，1 lesions in all segments.The longest tumor length is 15cm with the esophageal wall thickened.the esophageal wall irregularly thickened result in esophageal narrow or obstruction，In some cases the tumor invade peripheray.Conclusion：The spiral CT judgment for the invasion of esophageal carcinoma is highly accurate.It is very helpful for determining the extent，also making clinical treatment plan.

Key wordsEsophageal Carcinoma；CT

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤，食管鋇餐、食管鏡檢查及食管拉網(wǎng)技術(shù)是診斷食管癌的有效傳統(tǒng)方法。近年來，螺旋CT被更多地運(yùn)用于食管癌的診斷和分期，本文收集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的食管癌共36例，著重分析其螺旋CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病CT診斷和術(shù)前分期的認(rèn)識(shí)。

資料和方法

本研究入選經(jīng)病理證實(shí)的食管癌患者36例，其中男30例，女6例，年齡34～91歲，平均61歲。臨床表現(xiàn)29例有進(jìn)行性吞咽困難，7例吞咽不適及異物感，26例伴消瘦，21例胸痛。

21例使用Philip Helicate Ⅱ單排螺旋CT直接增強(qiáng)掃描。掃描從舌骨下至胃底(包括賁門)。一般用層厚5～10mm，高壓注射器注入造影劑80ml，速率為2ml/秒。以高壓注射開始計(jì)時(shí)，延時(shí)30～40秒后，提示病人屏氣進(jìn)行直接增強(qiáng)螺旋掃描。特殊情況尚可作一些補(bǔ)充處理，如為小病灶則加5mm薄層掃描。后期15例行MSCT檢查，采用Toshiba aquilion M16，均為2mm層厚平掃后增強(qiáng)掃描，再進(jìn)行7mm層厚重建，必要時(shí)MPR及CTA。

結(jié) 果

本組食管癌的螺旋CT掃描所見主要如下。

腫瘤部位：食管頸段1例，胸上段4例，胸中段11例，胸下段8例，同時(shí)侵及上中段5例，侵及中下段4例，侵及上中下段1例，食管下段2例。

腫塊表現(xiàn)：食管壁增厚34例，顯示為管壁的環(huán)狀增厚或偏心的不規(guī)則增厚(圖1)，本組病例中食管局部厚度為5～55mm，其中11例呈現(xiàn)整個(gè)腫瘤團(tuán)塊(圖2)。本組2例為早期食管癌，CT未見陽性表現(xiàn)。

腫瘤的強(qiáng)化：本組食管壁增厚34例，其中腫瘤不均勻強(qiáng)化26例，8例小病灶增強(qiáng)顯示效果不好。

管腔改變：偏心性狹窄17例，管腔閉塞15例，腫瘤以上食管擴(kuò)張27例。

周圍脂肪間隙：本組26例能顯示病灶附近食管周圍脂肪間隙消失。

氣管和支氣管受侵：表現(xiàn)為氣管食管間脂肪間隙消失，氣管、支氣管壁受壓變形、移位，氣管及支氣管后壁見凸向腔內(nèi)的切跡，或腔內(nèi)見軟組織腫塊影。晚期穿破支氣管，形成食管支氣管瘺。本組氣管受壓變形4例，左主支氣管變窄、移位3例，其中1例食管支氣管瘺(圖3)。

主動(dòng)脈受侵：腫瘤與主動(dòng)脈間脂肪間隙消失16例，其中腫瘤與主動(dòng)脈接觸的弧度＞90°的4例，均未手術(shù)；5例接觸面45°～90°，其中4例手術(shù)探查，其中3例腫瘤與主動(dòng)脈粘連，不能完全切除，另1例為炎性粘連。7例接觸面＜45°，均行手術(shù)，僅1例不能完全切除。

心包受侵2例。表現(xiàn)為食管與心包間脂肪間隙消失，心包增厚1例，心包積液1例。

轉(zhuǎn)移：30例手術(shù)切除發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大陽性者16例，CT能檢出10例，檢出率約62.5%，較低。本組見1例肝轉(zhuǎn)移，1例肺轉(zhuǎn)移。

討 論

食管癌為常見惡性腫瘤，CT檢查主要在于：①食管癌的術(shù)前分期，CT檢查可以顯示管壁的厚度和管壁內(nèi)外的界面，可直接進(jìn)行厚度測(cè)量，通過對(duì)管壁內(nèi)外界面的觀察，判斷臨近結(jié)構(gòu)的侵犯情況，以及有無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床醫(yī)生制定合理的治療方案和判斷預(yù)后有重要價(jià)值。②解決有關(guān)鑒別診斷的問題。③術(shù)后了解有無復(fù)發(fā)。④放療或化療的療效評(píng)估^[1]。

在增強(qiáng)的血管及低CT值的肺野襯托下，各層面的食管都可清晰顯示。40%～60%患者食管含氣，便于CT測(cè)量食管的厚度。正常食管壁厚度不超過3mm，否則視為異常^[1]。本組2例CT掃描食管壁未見增厚，食管周圍脂肪間隙清晰。手術(shù)證實(shí)，該2例病例病灶均局限于黏膜下層，故CT對(duì)早期食管癌的診斷有一定的局限性。

食管癌的直接CT征像表現(xiàn)為管壁增厚，可以是局限或環(huán)形的，明顯增厚即形成輪廓不規(guī)則的腫塊，伴管腔偏心性變形或狹窄，甚至閉塞。病變以上食管可有不同程度擴(kuò)張、積氣和積液。增強(qiáng)掃描腫瘤可見不均勻強(qiáng)化，后期的MSCT病例效果較好(由于CT衰減和部分容積效應(yīng)的關(guān)系，部分小病灶顯示效果往往欠佳)。

在正常情況下，上縱隔內(nèi)食管緊貼氣管和左主支氣管后壁，其間僅有少許脂肪間隙存在。周康榮^[1]等認(rèn)為，氣管及支氣管受侵的第1標(biāo)準(zhǔn)為氣道被腫塊推向前移，背離脊柱；第2標(biāo)準(zhǔn)為氣管、左主支氣管后壁出現(xiàn)不同程度凸向腔內(nèi)的切跡。本組36例中，有6例出現(xiàn)上述征像，其中1例支氣管穿透，另2例周圍侵犯未能手術(shù)，余3例均手術(shù)證實(shí)氣管和支氣管受侵，無法完全剝離切除；而另有3例無上述典型征像，但手術(shù)證實(shí)氣管和支氣管受侵。所以，按照上述標(biāo)準(zhǔn)，診斷特異性高，但敏感性較低。孫氏^[2]等認(rèn)為應(yīng)以CT圖像中連續(xù)2個(gè)以上層面出現(xiàn)腫瘤與氣管或支氣管間脂肪層消失，鄰近的上下層面仍存在脂肪層且氣管、支氣管后壁變平直或略向前凸為氣管和支氣管的受侵標(biāo)準(zhǔn)。以此標(biāo)準(zhǔn)，本組中符合此征相的共10例，手術(shù)證實(shí)其中6例氣管和支氣管受侵，3例晚期患者未行手術(shù)，1例證實(shí)為炎性粘連。故筆者認(rèn)為以后者為標(biāo)準(zhǔn)診斷氣管和支氣管受侵較為適宜。

食管與胸主動(dòng)脈解剖關(guān)系密切，二者相互貼近，食管癌外侵可累及主動(dòng)脈。Picos^[3]等提出了一個(gè)根據(jù)腫塊與主動(dòng)脈接觸面的弧度來判斷受侵的方法：腫瘤與主動(dòng)脈接觸面＜45°(即周徑的1/8)，一般無侵犯；接觸面＞90°(即周徑的1/4)，大多有侵犯；接觸面45°～90°為可疑侵犯。本組＜45°共7例，僅1例受侵；45°～90°5例，手術(shù)4例，3例受侵；而接觸面＞90°的4例因周圍侵犯較多，均未行手術(shù)治療。本組與Picos標(biāo)準(zhǔn)基本相符合，故筆者認(rèn)為此標(biāo)準(zhǔn)有一定參考價(jià)值。Takashima^[4]等提出，如食管、胸主動(dòng)脈及脊柱之間的三角間隙存在，則表明主動(dòng)脈未受侵；若此間隙不存在，則表明主動(dòng)脈受侵。但患者過于消瘦或胸廓變形時(shí)，則易出現(xiàn)假陽性。張氏^[5]等認(rèn)為同時(shí)運(yùn)用Picos標(biāo)準(zhǔn)及Takashima法，可以提高診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。

食管壁內(nèi)有豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)，腫瘤大多先轉(zhuǎn)移到鄰近的食管旁淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)移到區(qū)域和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。而食管旁的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)常與原發(fā)腫塊粘連在一起，CT檢查時(shí)難以區(qū)分。目前，診斷縱隔淋巴結(jié)增大的標(biāo)準(zhǔn)為＞10mm^[6]，按此標(biāo)準(zhǔn)，本組病例的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率僅為62.5%，說明CT確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍有一定限度。顧氏^[7]等認(rèn)為，兩側(cè)氣管食管溝內(nèi)正常無其它結(jié)構(gòu)走行其間，因此此處即使出現(xiàn)很小的結(jié)節(jié)影，不論其CT表現(xiàn)如何，都可認(rèn)為是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按照此方法，他們分析的46例食管癌病例中，氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性分別為87.5%和98.47%，可作為CT診斷參考。

食管癌需與平滑肌瘤、炎性瘢痕、食管靜脈曲張等疾病鑒別。食管平滑肌瘤的CT表現(xiàn)輪廓光滑，邊緣清晰，密度均勻的軟組織腫塊，即使很大也不侵犯鄰近脂肪和縱隔結(jié)構(gòu)；平滑肌瘤發(fā)生惡變時(shí)密度可不均勻，潰瘍形成時(shí)可見氣體或液氣平面，也可見到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。食管炎癥瘢痕常引起環(huán)形增厚，一般增厚較輕而均勻，周圍脂肪間隙存在。靜脈曲張引起的軟組織影，呈迂曲的條狀影，增強(qiáng)掃描可以明確。因此，結(jié)合食管鋇餐等檢查，食管癌不難與平滑肌瘤、食管炎、食管靜脈曲張等疾病鑒別。

總之，螺旋CT對(duì)食管癌的氣管、支氣管和主動(dòng)脈浸潤(rùn)的判定具有較高的準(zhǔn)確性，可為食管癌的診斷和術(shù)前分期提供可靠依據(jù)，從而方便臨床制定合理治療方案，而對(duì)早期食管癌的診斷及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定有待于進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

1 周康榮，等.胸部頸面部CT.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：167.

2 孫應(yīng)實(shí)，張曉鵬，段紅揚(yáng)，等.食管癌對(duì)周圍臟器浸潤(rùn)的CT與手術(shù)病理對(duì)照研究.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2000，12：393.

3 Picus D，Balfe DM，Koehler RE，et al.CT in the staging of esophageal carcinoma.Radiology，1983，146：433.

4 Takashima S，Takenchi N，Shiozak H，et al.Carcinoma of the esophagus CT vs MR imaging in determining respectability.AJR，1991，156：297.

5 張焱，李蔭太，高劍波，等.術(shù)前CT“三角法”+“夾角法”判別食管癌外侵主動(dòng)脈的探討.臨床放射學(xué)雜志，2000，19：658.

6 龔承友，邵康為，范曉彧.CT檢查對(duì)中晚期食管癌分期的意義.臨床放射學(xué)雜志，2000，19：619.

7 顧雅佳，王玖華，相加慶.CT觀察食管癌氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義探討.中華放射學(xué)雜志，2002，36：139.