脂肪栓塞綜合征誘因及預(yù)防中相關(guān)問題的探討

臨床資料

例1：患者，女，22歲。因“左側(cè)脛腓骨中下段粉碎性骨折”急診，連續(xù)硬膜外麻醉下，常規(guī)驅(qū)血、上止血帶后，切開復(fù)位，行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病人安返病房。次日中午11∶00時(shí)許，患者感憋悶，呼吸急促，5分鐘后呼吸、心跳停止，經(jīng)多方搶救無效死亡。尸檢證實(shí)為：肺動(dòng)脈栓塞。

例2：患者，男，58歲。因摔傷致左股骨上段粉碎性骨折，行左脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)10天后，在連續(xù)硬膜外麻醉下行切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，患者突然出現(xiàn)煩躁，憋悶，呼吸急促，血壓下降，5分鐘后心跳、呼吸停止，經(jīng)積極搶救無效死亡。尸檢證實(shí)：肺動(dòng)脈栓塞。

討 論

脂肪栓塞綜合征是由于創(chuàng)傷后脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，以急性微血管栓塞為基礎(chǔ)，以肺泡損傷為機(jī)轉(zhuǎn)，以肺功能不全兼有中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的一組癥候群。在靜脈中血栓形成有三大要素：即血管壁的損傷、血流滯緩、高凝狀態(tài)，骨折時(shí)必須有三種情況才能發(fā)生脂肪栓塞。

誘發(fā)的周身因素：①休克：低血容量和低血壓導(dǎo)致血循環(huán)中血流緩慢，血液內(nèi)有形成分瘀積，同時(shí)創(chuàng)傷致血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板激活，靜脈血中的骨髓脂肪為淤積在循環(huán)中血液有形成分提供粘附表面而形成栓子。②彌散性血管內(nèi)凝血。③全身感染：革蘭陰性桿菌敗血癥可加重和誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。④既往有高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓的中老年患者，因血管壁的粥樣硬化或內(nèi)膜損傷易誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。

誘發(fā)的局部因素：①創(chuàng)傷后骨折未行有效固定，反復(fù)的手法復(fù)位，處理粗暴使骨折端不斷發(fā)生錯(cuò)動(dòng)和擠壓，增加脂肪栓子釋入血流的機(jī)會(huì)。②在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)中，雖然擴(kuò)髓后能提高置換裝置及骨折固定的穩(wěn)定性，但擴(kuò)髓過程中髓腔壓力驟升，增加脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。③手術(shù)中應(yīng)用止血帶或外固定時(shí)繃帶、石膏過緊，骨折周圍血管處于收緊狀態(tài)，突然放松后大量血液流入血管前，血管內(nèi)有一個(gè)負(fù)壓過程，易吸入脂滴誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。④采取保守或延遲手術(shù)固定的患者，脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率較骨折后立即行內(nèi)固定者高，可能與骨折端的錯(cuò)動(dòng)和擠壓有關(guān)。⑤對于骨折的中老年患者，止血藥物的不合理應(yīng)用，使循環(huán)中血液處于一種高凝狀態(tài)，易誘發(fā)脂肪栓塞綜合征的發(fā)生^[1]。

預(yù)防措施：①嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)功能，維持酸堿平衡和正常的血液凝集狀態(tài)，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的重要措施。②合理使用抗生素，控制全身感染的發(fā)生。③對高血壓、肥胖等高危人群，術(shù)前要進(jìn)行有效降血脂等治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化。④對骨折肢體要及時(shí)、妥善固定，對骨折部位的檢查、包扎固定及牽引治療時(shí)，操作要輕柔，對于術(shù)中使用止血帶或石膏固定過緊的患者，在放松止血帶或拆除石膏的過程中要緩慢，防止由于血液動(dòng)力學(xué)的改變誘發(fā)脂肪栓塞。持續(xù)抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，是脂肪栓塞綜合征的有效預(yù)防措施。⑤對于骨折病人盡可能早期行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，使骨折端脂肪滴隨血腫排除，防止組織再損傷和骨折端活動(dòng)，限制髓腔脂肪繼續(xù)釋放，減少脂肪栓子進(jìn)入靜脈循環(huán)，降低脂肪栓塞綜合征發(fā)生率。⑥手術(shù)操作要輕快，手術(shù)時(shí)打入髓內(nèi)釘，盡可能選擇合適的，不擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘來達(dá)到治療目的，必須擴(kuò)髓的要盡量使用銳利的擴(kuò)髓器，而且擴(kuò)髓器推入不能太快，控制骨髓內(nèi)壓的突然增高而誘發(fā)肪栓塞綜合征的發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)提高對脂肪栓塞綜合征的認(rèn)識(shí)水平，既要重視脂肪栓塞綜合征的早期診斷和治療，更要強(qiáng)調(diào)如何早期預(yù)防脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，對降低脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率、死亡率、提高治愈率，具有重大意義。

參考文獻(xiàn)

1 王亦璁，主編.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:592.