雙側筋膜蒂皮瓣修復骶尾部巨大褥瘡的臨床體會

關鍵詞 巨大褥瘡 骶尾部 雙側筋膜蒂皮瓣 修復

我院從1998～2006年對6例骶尾部巨大褥瘡的病人，采用雙側筋膜蒂皮瓣進行修復，收到理想效果。

資料與方法

一般資料：本組6例，男5例，女1例，年齡19～46歲，骨盆骨折2例，截癱3例，墊壓傷1例，本組6例均發生在骶尾部。褥瘡最小面積6cm×10cm，最大面積15cm×20cm，均達骶骨全部有感染。本組6例均擇期手術，褥瘡發生的最短是4周，最長的是半年，本組6例均從外院轉入。

術前準備：本組6例褥瘡面積都巨大合并感染，單純用西藥易產生耐藥，我們用自制的中藥祛腐生肌膏藥外敷，中西醫結合對褥瘡進行治療，創面很快有新鮮肉芽生長，炎癥得到有效控制。為皮瓣轉移做好準備。一般都在2～3周，做細菌培養和藥敏試驗，沒有細菌生長便可以進行手術。

手術方法：本組有3例不用麻醉，另外3例采用硬膜外麻醉，手術前在褥瘡兩邊設計筋膜蒂皮瓣，呈弧形蒂留在上下兩端，蒂在下方的為逆行，在上方的為順行，寬長比例在1∶3。手術先從正常組織側進行切取，一直切到肌肉的表面，從一側一直切到肉芽組織創緣處，同時把肉芽組織切除，修整創緣。重新用雙氧水消毒、沖洗，重放無菌巾。皮瓣的2個尖端修成弧形，把兩端向中間修復，只需縫合皮下和皮膚，供區不用植皮，直接縫合。在皮瓣下放2個或4個引流管，術后3～5天拔出。

結 果

本組6例皮瓣移植，全部成活，沒有1例發生感染，創口全部修復皮瓣外形良好，經隨訪沒有1例再發生褥瘡。

討 論

長期臥床的偏癱、截癱、類風濕性關節炎或其他重病病人，容易出現臀部、骶部、髖部或踝部的潰爛，這就是褥瘡。它是由于病人不能翻身及活動，致使這些部位的皮膚及皮下組織受壓，血液循環不良，組織缺血壞死而造成的。隨著城市人口老齡化，臥床老人增多，褥瘡發病率呈上升趨勢。一般來說，褥瘡患者要保持身體的潔凈，須做到定時翻身，身體易摩擦部位可用軟布墊，開空調居室要勤換空氣，對虛弱病人可以補充蛋白等營養液，以改善肌體功能。

褥瘡的分度：局部皮膚紅腫、發硬，Ⅰ度；表皮紫紅，有水皰未達到皮下，Ⅱ度；褥瘡深達皮下組織，有時露出肌肉或肌腱，Ⅲ度；局部組織壞死深達骨質，Ⅳ度。

病變特點：褥瘡病人一般都并發其他疾病，患者經濟條件相對較差，一般大都傷及較深位置，一旦發生，相對較難處理，嚴重者甚至危及生命。

手術前的準備：首先必須清除壞死組織，抗生素的應用并不是最主要的。這種難愈性褥瘡多為混合性感染多見，感染細菌多為耐藥菌株及革蘭陰性菌，不能過度依賴藥敏。因為創面細菌的變化較快，同一時間在創面不同點采集標本培養的結果都會不同，所以在不明菌株及耐藥的情況下，推薦使用降階梯治療方案。針對性選擇抗生素，不要頻繁調整抗生素。但局部使用，效果有待商榷，局部應用抗生素的局部濃度不恒定，作用時間也不好把握，而且容易形成細菌耐藥。一部分抗生素不穩定在局部很容易失效，再者局部有大量的分泌物將細菌包裹，使抗生素難以直接作用，但臨床上還是有短期局部應用抗生素的情況，但多在感染創面手術前應用，對于防止感染的全身播散有一定的效果。

創面的處理：手術前的準備關鍵在于此，甚至褥瘡治療的成功也在于此，良好的創面準備是手術能夠成功施行的必要條件，加強局部換藥、清創。對于某些褥瘡病人，褥瘡嚴重且又不能耐受手術時，局部換藥還是很有效的。創面每天清創1次，甚至1日多次，盡量清除壞死組織，如果滲出多可以使用高滲鹽水濕敷；如壞死組織多，建議用溶痂藥物如磺胺嘧啶鋅軟膏；如創面新鮮可以用貝復濟，同樣可以使用一些生肌藥物（如用白糖碾成粉末并且加一點如氯霉素藥粉等抗炎），主要是要徹底。創面滲出物明顯減少，肉芽良好，才能行手術。徹底清創后封閉負壓引流（關于封閉負壓引流，效果還是很肯定的）。

手術后的處理：①繼續加強營養支持及感染的控制和創面的處理，術后應置管引流，在徹底引流干凈后方可拔管，定時更換引流管，但引流管不宜過粗以免瘺道形成。②應充分考慮術后的體位的重要性，以免影響皮瓣的血運及褥瘡的再次發生，所以術后護理就顯得較為重要，可以逐步鍛煉從短時間平躺開始，一點點加時間，逐步過渡，并且一定要告戒患者，防止再次褥瘡的發生，有條件的可上懸浮床。

筋膜蒂皮瓣的優點：我院采用在褥瘡兩側筋膜蒂皮瓣進行修復6例均獲成功，其中有1例面積達到15cm×20cm，下方一直達到肛門，可稱為巨大型褥瘡。該手術方法具有以下突出優點，筋膜蒂皮瓣可取面積大，比隨意皮瓣在蒂部寬長比例明顯增大，可以達到1∶3。手術操作簡便，損傷小，皮瓣血運好，抗炎能力強，術后外形好，手術可1次完成，供區不需植皮，便于開展。

手術時機：褥瘡發生后，多合并感染，待炎癥明顯控制，有新鮮肉芽組織生長，這時手術可保證術后不發生感染，使皮瓣順利成活將瘡口修復。

術后護理：本組有3例截癱的病人，其中有1例術后2周拆線出院，回家后護理不當病人自己在床上仰臥、反復翻身，對皮瓣進行擠壓和磨擦，在術后1個月家屬發現皮瓣比住院時明顯腫脹，有波動感，來院復查發現皮瓣下有大量積液，考慮皮瓣下有假性囊腫形成。手術將假性囊壁切除。術后精心護理和采用俯臥和側臥休息，沒有再發生。假性囊腫形成后只有手術治療。這就說明皮瓣移植術后護理十分重要，如果護理不當，還會有褥瘡發生，導致手術失敗。