多發(fā)性骨髓瘤誤診２２例分析

摘 要 目的：對(duì)多發(fā)性骨髓瘤（MM）作臨床分析。方法：血常規(guī)和尿常規(guī)及其他生化檢查。結(jié)果：誤診為骨質(zhì)疏松、腎功能不全、肺炎營(yíng)養(yǎng)不良、冠心病、轉(zhuǎn)移癌、腸炎等。結(jié)論：多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，易誤診、漏診。

關(guān)鍵詞 多發(fā)性骨髓瘤 誤診

資料與方法

我院1995～2006年誤診的MM 患者22例中男14例，女8例，男女比例為1.75∶1，年齡35～79歲，平均60歲，診斷均符合張之南《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》^[1]。

首發(fā)癥狀：骨痛和腰痛7例，病理性骨折2例，疲乏、心累4例，肺炎2例，顏面及雙下肢水腫4例，顱骨及顴骨包塊2例，腹瀉1例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示，血紅蛋白下降者16例（45～98g/L），白細(xì)胞下降6例［（2.9～3.6）×109/L］，血小板減少5例［（55～96）×109/L］。血沉明顯增快（50～200mm/小時(shí)）18例，正常4例。肝功能：球蛋白增高18例，正常4例。腎功能：肌酐、尿素氮增高14例，正常8例。尿本周氏蛋白陽性4例。免疫球蛋白分型IgG16例，IgA4例，未分型2例。骨髓檢查增生明顯活躍9例，增生正常13例。X線檢查多處骨質(zhì)破壞11例，病理性骨折2例，無明顯異常9例。

結(jié) 果

誤診為骨質(zhì)疏松7例，椎間盤突出2例，腎功能不全5例，其中腎病綜合征3例，肺炎2例，營(yíng)養(yǎng)不良性貧血2例，冠心病1例，轉(zhuǎn)移癌2例，腸炎1例。

誤診時(shí)間：從初診到確認(rèn)時(shí)間0.5～32個(gè)月，平均13個(gè)月。

討 論

誤診客觀原因：臨床表現(xiàn)無特異性是誤診最主要的原因。患者常以首發(fā)癥狀就診于臨床各科，并以首發(fā)癥狀作為診斷進(jìn)行治療。由于骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈從腎小球?yàn)V過并沉淀于腎小管內(nèi)，造成腎臟病變，引起腎功能障礙。本病常易誤診為腎小球腎炎、腎功能不全、腎病綜合征。MM時(shí)正常的免疫球蛋白形成減少和分解加快，存在體液免疫的缺陷，易反復(fù)發(fā)生呼吸道和泌尿道、腸道的感染。骨髓瘤表現(xiàn)為骨與軟組織的包塊時(shí)易誤診為轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。

疾病的某一階段相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏陽性結(jié)果或?qū)嶒?yàn)室檢查不全面。尿本-周氏蛋白陽性率低，送檢標(biāo)本不合格，骨髓瘤細(xì)胞在骨組織中的灶性分布，基層檢驗(yàn)室條件受限，無法進(jìn)行更確切的檢查等造成了誤診或漏診。

臨床存在誤區(qū)，既往認(rèn)為MM多發(fā)于老年人，年輕者一般不考慮本病。而本組病例中有發(fā)病年齡為32歲者。李燕郴等^[2]認(rèn)為我國(guó)MM的發(fā)病年齡明顯提前是我國(guó)MM患者顯著特點(diǎn)之一，發(fā)病高峰在50～60歲。

誤診主觀原因：臨床醫(yī)生對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，專科醫(yī)生知識(shí)面狹窄。由于本病發(fā)病率低，絕大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)此病不了解，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。即使在血液科醫(yī)生看來很典型的MM，對(duì)其他科醫(yī)生來說診斷也很困難，貧血、骨痛、血沉快、球蛋白高就是典型MM的臨床表現(xiàn)。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞呈錢樣改變有很強(qiáng)的臨床意義。

滿足于現(xiàn)有診斷，對(duì)一些蛛絲馬跡未認(rèn)真對(duì)待。多名診為腎病綜合征者長(zhǎng)期激素治療，甚至透析治療，其球蛋白明顯升高是1條很重要的線索，但常常被忽略。有1例診為腎病綜合征，慢性腎功能不全，2年后根據(jù)球蛋白升高而想到MM的可能，做骨髓穿刺最終確診，以VAD方案化療后病情緩解。

病人對(duì)骨髓穿刺恐懼，不了解檢查的意義而拒絕行穿刺檢查。同時(shí)有些病例可能需要多次多部位穿刺才有陽性結(jié)果，病人難以接受。

參考文獻(xiàn)

1 張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1998:373-380.

2 李燕郴，鐘玉萍.多發(fā)性骨髓瘤147例臨床分析.中華內(nèi)科雜志，2007:765-766.