老年性心源性胸水誤診為結核性胸水１５例教訓分析

資料與方法

2002～2007年收治心源性胸水患者32例，其中誤診為結核性胸水15例年齡58～83歲，平均68歲。既往有冠心病史2例，風心病史3例，梅毒性心臟病1例，余9例“無心肺病患史”。誤診時間1～2個月，院外誤診10例，院內誤診5例，均誤診為結核性胸膜炎。

臨床表現：均以胸悶、氣促、呼吸困難為主要癥狀，輕咳少痰，其中典型夜間呼吸困難5例，均無發熱，消瘦、咯血、心悸等。查體平臥位12例，高枕臥位3例，頸靜脈怒張3例。雙側胸水6例，右側胸水7例，左側胸水2例，心臟擴大5例，心尖區聞及舒張期隆隆樣雜音5例，收縮期雜音3例，主動脈瓣區雙期雜音1例，余6例各瓣膜區未聞雜音。肝大腹水、下肢水腫1例，余患者無下肢水腫。

輔查：WBC（4.2～9.6）×10⁹/L，血沉15～40mm/小時，1∶2000、0T試驗（-～+），胸片、B超證實胸水均在中等量以上。胸水檢查：細胞數（0.360～0.6）×10⁹/L，比重1.016～1.020，蛋白23～45g/L，LOH 120～640U/L。胸水性質滲出液3例，漏出液4例，余8例介于滲漏之間，胸水中均未發現抗酸桿菌和癌細胞。心電圖提示心肌缺血3例，超聲心動圖提示冠心病5例，風心病5例，擴心病3例，高心病1例。

最后確診冠心病5例，風濕性心臟病5例，擴張型心肌病3例，高壓血心臟病1例，梅毒性心臟病1例。

治療：均抽胸水2～3次，每次量在600ml以上，全部病例經院外或院內抗癆1～2個月無效，停抗撈改強心、利尿、擴血管治療10～14天，胸水完全吸收。

討 論

誤診原因分析：①本組既往“無心肺病患史”5例，胸水性質屬“滲出液”，經抗心衰治療10天胸水即吸收。對于這類患者特別要注意鑒別是心源性或是結核性胸水，故應仔細詢問病史，做詳細物理體查及做ECG、UCG和X線檢查，以尋求心血管疾病病因，以免造成誤診。②對有明確心臟病史并行抗心衰治療無效者，如伴胸水，應先考慮心源性的，即使進行抗心衰治療無效者，也不要輕易放棄本診斷，因為胸水吸收不滿意可能與抗心衰無力有關。③醫師問診及體檢應仔細，特別是門診醫師，有3例出現典型左心功能不全表現，體查又未發現心臟擴大及心臟雜音，主觀臆斷為胸水伴隨癥狀，予抗癆20余天后無效才轉入病房。入院后確診風心病2例，高血壓心臟病1例，停抗癆改抗心衰治療10天，胸水消失。另有3例起病時僅右側胸水，在抗癆期間出現雙側胸水，經心電圖及超聲心動圖檢查確診為擴張型心肌病1例，冠心病2例，考慮心源性胸水，停抗癆改抗心衰治療，胸水吸收未復發。

本組有以下特點：①胸悶、氣促胸水是其主要表現；②胸水量大，以雙側為主；③胸水性質為漏出液或介于滲漏之間；④胸水合并左心功能不全為主而較少合并右心功能不能表現；⑤胸水隨心功能改善而消失。由于心功能不全的表現如胸悶、氣促、呼吸困難與大量胸水所至胸悶、氣促、呼吸困難相似。

防止誤診對策：①老年患者，如果胸水是其惟一表現而又能除外惡性腫瘤所致，那么即使無心臟病史及心衰表現，也要積極做心臟方面檢查以除外心源性胸水可能，必要時進行抗心衰治療以供鑒別；②一般而言，心源性胸水以雙側及右側多見，單純性右側胸水極為罕見。